腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石的临床观察
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果。方法 回顾性分析34例腹腔镜胆总管探查术病例的临床资料。结果 本组34例病例均顺利完成手术,均未中转开腹,手术时间50~160 min,术中出血量50~450 ml。所有病例均恢复良好,未出现腹腔感染、胆道出血或近期胆管狭窄等并发症。仅1例术后出现胆漏,经延长腹腔引流管留置时间后胆漏自行停止,痊愈出院。结论 腹腔镜胆总管探查术住院时间短、痛苦小、恢复快。只要严格掌握手术适应证和腹腔镜下胆道镜技术,腹腔镜联合胆道镜胆道探查术治疗胆总管结石安全、有效。
【关键词】腹腔镜;胆道镜;胆总管结石;探查术
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.99
作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院
腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石,创伤小、效果好、住院时间短,且安全可靠。本院2007年11月至2009年8月行腹腔镜联合胆道镜探查术治疗胆总管结石34例,取得满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例,其中男13例,女21例;年龄26~68岁,平均50.2岁。全部病例均有不同程度的反复胆绞痛及黄疸;术前B超、CT、磁共振胆胰管水成像(MRCP)检查提示胆总管结石合并胆囊结石,排除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤。胆总管扩张明显,直径为11~24 mm。胆总管结石7 mm×10 mm~31 mm×26 mm。
1.2 手术方法 气管插管全麻成功后,患者取仰卧位,建立CO2气腹,采用三孔法置镜后全面探查腹腔,解剖胆囊三角,明晰胆囊管、胆囊动脉与胆总管三角关系,充分显露胆总管中下段前壁,并切除胆囊。胆总管切口处选择胆总管与肝总管交界处以避免胆管开口过低邻近十二指肠发生出血导致的麻烦[1]。左手用无损伤弯钳轻提胆总管前壁,右手用剪刀纵形切开1~1.5 cm切口或视结石大小而定,吸净胆汁。再选择右肋弓下作第四孔穿刺,位置一般距离腹白线3 cm左右,要求与胆总管尽量垂直并尽量靠近,以利于操作和T形管的引出。于纤维胆道镜下网蓝取石,或用胆道取石钳直接从剑突下戳孔进入腹腔取石,对于小结石或泥沙样结石还可利用胆道置管冲洗胆道的方法取石。取石完毕后,在腹腔镜监视器下自剑突下Trocar(戳孔)置入胆道镜,沿胆总管切口进入胆总管,用加压泵通过胆道镜进水孔向胆管内注入生理盐水,使胆管张开以利探查了解胆管有无残余结石、狭窄及炎症程度,确认胆管内无残留结石、肿瘤、狭窄后,置T形管引流,并用3~0无损伤可吸收缝线间断缝合胆总管(一般3~4针,腔内打结以外科三重结为妥)。完全缝合后,T形管经第四孔引出,常规注入生理盐水进行压力测试,观察缝合是否可靠,有无渗漏。最后右肝下常规放置乳胶管引流。术后4周夹管,拔管前作常规T形管造影,证实胆管内无残留结石或梗阻后拔管。
2 结果
本组34例病例均顺利完成手术,均未中转开腹,手术时间50~160 min,术中出血量50~450 ml。术后1 d下床活动并进食流质饮食,2~3 d拔除腹腔引流管,术后住院5~11 d,平均7 d。带T管出院,4~6周T管造影无异常后拔出。所有病例均恢复良好,未出现腹腔感染、胆道出血或近期胆管狭窄等并发症。仅1例术后出现胆漏,经延长腹腔引流管留置时间后胆漏自行停止,痊愈出院。
3 讨论
胆总管结石是胆道外科的常见疾病,15%~18%的胆囊结石患者常合并有胆总管结石[2]。传统开腹胆总管切开取石术的效果可靠,但该方法取石带有较大的盲目性,即使在有经验的医院,肝胆管结石术后残石率也高达36.8%[3]。随着腹腔镜技术的成熟和设备不断完善,在腹腔镜胆囊切除术已广泛普及的基础上,腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石术也陆续在基层医院开展。该手术切口小而美观、微创、结石残留率低、胃肠功能恢复快、进食早、下床早、术后住院时间短。
腹腔镜联合超细纤维胆道镜经胆囊管胆道探查术治疗胆总管结石,无需开腹和切开胆总管,且取石彻底,创伤小、恢复快,缩短了住院时间,同时避免了胆总管切开探查留置T管所导致的并发症。其手术指征包括[4]:①术前确诊的胆总管结石,伴有黄疸及寒战发热;②B超检查显示胆总管轻度扩张(胆总管内径>8 mm)或近期有胰腺炎病史者,应作ERCP、MRCP或术中经胆囊管行胆道造影,以避免不必要的胆总管切开;③LC术中见胆总管明显扩张及胆管壁增厚,可触及结石,穿刺抽到脓性胆汁。其禁忌证包括[5]:①胆总管下端狭窄,直径<0.5 cm或不通者;②肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者;③急性胆管炎和恶性肿瘤患者等。
腹腔镜胆管探查与术中、术后纤维胆道镜取石术的关键是取石,尽量取净结石是肝内外胆管结石的治疗原则。镜下取石对胆管损伤小,结石残留率低,将纤维胆道镜经右锁骨中线肋缘下操作孔置入腹腔,由胆总管切口进镜,遵循“边冲水、边进镜、东张望”的原则[6],以了解胆总管上下端通畅程度、括约肌功能和开口情况。腹腔镜联合胆管镜治疗胆总管结石的常见并发症有出血、腹腔感染、胆漏、内脏损伤、胆管狭窄、胆总管结石残留、戳口感染等[7]。术中仔细缝合胆总管,术后引流通畅是预防胆漏的主要措施。本组使用直接取钳取行法、纤维胆道镜取石法和注入生理盐水冲洗胆道取石法,34例病例手术均获成功,取石效果满意,无1例中转开腹,所有患者均恢复良好,未出现腹腔感染、胆道出血或近期胆管狭窄等并发症。仅1例术后出现胆漏,经延长腹腔引流管留置时间后胆漏自行停止,痊愈出院。
综上所述,腹腔镜联合纤维胆道镜探查取石术治疗胆总管结石具有微创、安全、可靠,且术后康复快等优点,可代替大部分传统开腹探查手术。
参考文献
[1] 陈安平,肖宏,温宜清,等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用(附822例报告).中国实用外科杂志,2005,25(6):365-366.
[2] 刘崇忠,胡三元,王磊,等 ......
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