臂丛复合颈浅丛阻滞在肩锁部手术中的应用
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【摘要】 目的 观察臂丛复合颈浅丛阻滞用于肩锁部手术中的麻醉效果。方法 将60例行锁骨骨折及肩锁关节骨折切开复位内固定术的患者随机分为2组,Ⅰ组为对照组(n=30),Ⅱ组为实验组(n=30)。Ⅰ组单纯行肌间沟臂丛神经阻滞,Ⅱ组行肌间沟臂丛神经阻滞复合颈浅丛神经阻滞。请手术医师评估阻滞效果,以及监测术中患者的血流动力学变化,来评定麻醉效果。结果 Ⅰ组的SBP和HR在切皮时及骨折复位时较麻醉前有明显上升(P<0.05)。Ⅱ组的SBP和HR在切皮时及骨折复位时较麻醉前无明显变化。实验组的麻醉优良率明显高于对照组(P<0.01)。结论 臂丛复合颈浅丛阻滞用于肩锁部手术,麻醉效果满意,操作简单,便于管理,临床上值得推广应用。
【关键词】臂丛神经阻滞; 颈浅丛神经阻滞; 肩锁部手术
对肩锁部骨折的患者行切开复位内固定术,采用单纯肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,往往镇痛不全,患者主诉切皮有疼痛,通常要加大辅助镇痛药的使用,才能保证手术的顺利进行。我们采用肌间沟臂丛神经阻滞复合颈浅丛神经阻滞用于肩锁部骨折的手术,取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肩锁部手术患者60例,其中男35例,女25例,年龄30~50岁。锁骨骨折37例,肩锁关节骨折23例。ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为两组,Ⅰ组为对照组(n=30),单纯行肌间沟臂丛神经阻滞,Ⅱ组为实验组(n=30),行肌间沟臂丛神经阻滞复合颈浅丛神经阻滞。
1.2 麻醉方法 两组患者术前30 min肌内注射鲁米那100 mg,阿托品0.5 mg。患者入手术室后,用飞利浦多功能监测仪监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2),开放静脉通路,臂丛神经阻滞的局麻药配方为1%利多卡因和0.125%布比卡因20 ml,颈浅丛神经阻滞的局麻药配方为0.25%布比卡因10 ml。Ⅰ组按常规臂丛神经阻滞方法操作,患者去枕平卧,头偏向健侧,抬头暴露胸锁乳突肌,在锁骨头的后缘找到第二个小凹陷,是前、中斜角肌间隙,在此间隙,锁骨上三横指处进针,回抽无血无脑脊液后给予局麻药20 mL。Ⅱ组臂丛神经阻滞的操作方法同Ⅰ组,完成臂丛神经阻滞后,再行颈浅丛神经阻滞,选同侧胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点,用细针垂直皮肤刺入至浅筋膜下有一突破感,回抽无异常,注人局麻药10 ml。手术中根据患者对疼痛的反应辅助给予镇痛药或加用局部麻醉,常规给予氧流量5 L/min面罩吸氧。
1.3 观察内容 术中请手术医师评估阻滞效果,阻滞效果判断标准为: 优:阻滞完善,患者自觉无痛,不需要加辅助药;良:阻滞完全,患者有轻度痛感,需加用局麻药或辅助药;差:患者感觉明显疼痛,不能忍受,需改麻醉方法。记录麻醉前、手术切皮时、骨折复位时3个时点患者的NIBP、HR、SpO2 等生命体征数据。
1.4 统计方法 计量数据用x±s表示,用配对t检验进行统计分析。计数资料采用χ2 检验进行统计处理。P<0.05差异有统计学意义。统计学软件采用SPSS11.0。
2 结果
2.1 Ⅰ组和Ⅱ组患者在年龄、性别、体重、手术时间方面均差异无统计学意义(表1)。
2.2 两组患者的血流动力学变化 Ⅰ组的SBP 和HR 在切皮时及骨折复位时较麻醉前有明显上升(P<0.05)。Ⅱ组的SBP 和HR在切皮时及骨折复位时较麻醉前无明显变化(表2)。
2.3 镇痛效果评估 Ⅰ组:优良21例,差9例,麻醉优良率为70%;Ⅱ组:优良27例,差3例,麻醉优良率为90%,两组优良率差异有显著统计学意义(P<0.01)(表3)。
3 讨论
臂丛神经由C4~8及T1~2脊神经的前支组成,是支配肩关节、上臂、前臂及手部的混合神经[1]。颈神经丛由C1~4脊神经组成,除第1颈神经主要是运动神经外,其余3对颈神经均为感觉神经。而肩区的神经支配为C3~6神经根,肩部分为肩胛区、三角区和腋区[2],肩胛区和三角区神经支配为C3~6,颈丛C3、4支配肩项皮肤,其余皮肤和深层组织受C5、6支配。腋区受C6~8、T1,2支配,系臂丛的腋神经、尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经和胸长、胸背神经。所以肩锁部手术时采用单纯的臂丛神经阻滞达不到完全无痛的效果,不能满足手术要求,辅助过多的镇痛及镇静药则增加麻醉的风险性。
本实验结果表明,无论是客观的血流动力学监测,还是手术医师对阻滞效果的评估,实验组的麻醉阻滞效果优于对照组。对于行锁骨骨折及肩锁关节骨折切开复位内固定术的患者,在切皮、剥离骨膜、骨折复位等强刺激操作时,可使机体出现较明显的应激反应,在血流动力学方面表现为血压升高,HR增快[3]。对照组患者的血压和HR均有明显上升,尤其是在强刺激时,实验组的血流动力学没有明显变化。根据手术医师对麻醉阻滞效果的评估,可见对照组的优良率为70%,实验组为90%,组间差异有统计学意义(P<0 ......
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