乳腺导管内癌的个体化治疗研究(2)
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1.4.2 术后辅助治疗 术后放射治疗 象限切除的患者、钼靶提示钙化面积较大的患者、保乳术的患者行全乳照射放疗。共23例。术后化疗:对保乳手术、肿瘤大小超过2 cm、腋淋巴结转移数超过1个或术后病理报道有微小浸润者给予术后辅助化疗,共33例。环磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶(CEF)16例,21 d一周期×6,环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF×6)11例,21 d一周期。环磷酰胺+阿霉素+5-氟脲嘧啶(CAF)6例,21 d一周期×6。化疗剂量为:环磷酰胺600 mg/m2、表阿霉素75 mg/m2、5-氟尿嘧啶500 mg/m2、甲氨蝶呤50 mg/m2、阿霉素60 mg/m2 。除此之外的患者,不进行化疗。内分泌治疗: 在绝经前患者与围绝经期患者中有21例ER或/和 PR(+)者,并行辅助予他莫昔芬内分泌治疗,剂量20 mg/d,预期疗程 5年,中途达到绝经标准(7例)换芳香化酶抑制剂(AI)阿那曲唑 1 mg/d,治疗(7例),疗程 5年;全部绝经后患者中有21例ER或/和 PR(+)者,同样给予AI治疗,服用芳香化酶抑制剂阿那曲唑 1 mg/d,疗程 5年。其中采取放疗+术后化疗+内分泌治疗的有17例,采取放疗+术后化疗的有6例,术后化疗+内分泌治疗的10例,采用内分泌治疗+生物靶向治疗的1例,单纯采用术后内分泌治疗的15例。
1.5 随访方式 术后随访60~84个月。门诊复查随访31例,电话随访36例,无中途失访者。
1.6 统计学方法 计数资料采用率统计,进行χ2检验。
2 结果
2.1 病理 67例经术后病理石蜡切片均证实为DCIS,30例切缘阳性,3例局部微浸润。
2.2 随访 本组67例无手术并发症及手术死亡病例。67例患者全部得到随访,随访60~84个月,2例伴微小浸润患者分别行改良根治术和单纯乳房切除术,于术后第3年和第4年因乳腺癌远处转移死亡,另1例伴微小浸润者行保乳手术者于术后2.5年出现局部复发,复发后均再次予乳房切除术,其余病例随访至今无复发、转移及死亡,特别是对于无肿块的DCIS,随访无复发,五年生存率为100%。全组局部复发率1.5%(1/67)。对于三种肿块≤2 cm的DCIS,手术方式比较,五年生存率之间差异无统计学意义,P>0.05。见表3。
肿块>2 cm的DCIS,乳腺肿块切除术+乳腺癌改良根治术和保乳术五年生存率相同,但保乳术局部复发率较前者高,因患者入组例数较少,有待以后进一步研究证实。
3 讨论
3.1 DCIS的诊断 DCIS及伴微浸润是一种早期乳腺癌,临床可以乳房肿块、乳头溢液及不随月经周期变化的腺体局限性增厚为主要表现,也有无任何临床表现因体检时发现。目前提高DCIS治愈率、降低死亡率关键仍在于早发现、早诊断、早治疗,该病的发现和诊断主要依靠影像学和组织病理学检查。普查性的钼靶检查已成为欧美发现DCIS的最主要方法[2]。本组钼靶检查诊断阳性率94.9%。提示X线钼靶检查是 DCIS诊断的重要方法。常见表现可包括线样分枝状及颗粒点状微小钙化灶,致密块影,常沿导管走向呈V形、圆形、不规则形或呈分散的小簇状分布[3]。彩色超声检查阳性检出率为88.2%。其中 1例钼靶摄片阴性,彩超示局部组织结构混乱,多发小结节,以及血供丰富,疑癌而行手术治疗,术后证实为导管内癌。术中冰冻活检阳性率为94.0%,仍有一定的假阴性率,可能是由于取材的局限性所致,提示冰冻病检亦不能成为诊断DCIS的可靠方法[4]。更多报告表明,乳头溢液细胞学涂片、针吸活检在 DCIS的诊断中不具有特征性,但它们在鉴别病变的良恶性上有较高价值,故亦可作为常规的检查手段来运用。故我们认为辅助检查中钼靶摄片、彩色超声、针吸活检以及乳管镜检查等方法可综合运用,提高DSCI的检出率。针对中青年妇女定期做钼靶X线筛查和定期彩色B超检查有助于早期发现DCIS。
3.2 DCIS的个体化治疗 2008年临床肿瘤学大会年会的主题是 “规范化与个体化治疗相结合,高度重视生存受益”。 把个体化治疗放到了重要地位。个体化治疗是指同样的肿瘤,同样的病理分型,因为个体的差异如肿瘤大小、基因型、受体表达和酶分泌的不同,对于同一种治疗方案,可产生不同的疗效和毒副反应。在规范治疗的前提下,应针对特殊个体采取不同的治疗方案。由于过去辅助检查手段有限,往往DCIS在诊断时已经有明显肿块,出现不同程度的浸润。且认为其具有多灶多中心及隐匿浸润的特点,故常采用全乳切除的手术方法。但近年来的研究发现,全乳切除在术式选择上过于积极,术后治疗扩大化,是一种过度治疗。对肿块较小或非乳房内广泛病变者,局部切除加放疗具有与乳房切除术相同疗效[5]。我们根据有无肿块,和肿块大小,同时根据切缘的情况来决定手术方式,术后根据病理有无浸润辅以化疗,同时根据性激素受体情况分别给予内分泌治疗,3年内有1例死亡,有1例因个人原因未能继续接受化疗而出现局部复发,行二次手术后至今健在。 说明对于单病灶、切缘阴性的DCIS患者可行保乳手术,同时术后需辅以放疗,可减少复发率。对肿块<2 cm但切缘阳性者,我们行全乳房切除术,1例因微浸润出现远处转移五年内死亡。因此对于这部分肿瘤体积大、多灶、多中心、位于中央的DCIS患者,需行全乳房切除术。由于导管内癌是一种局部性肿瘤,极少浸润与转移,因此有学者认为无需术后化疗[6]。但我们认为,若 DCIS存在早期浸润且肿瘤较大,腋淋巴结有转移者,还是予以辅助化疗为宜。可降低 DCIS术后同侧和对侧浸润性癌的发生,且能减少DCIS进展为浸润性癌的危险。而对于ER、PR受体阳性、复发高危因素多、保乳手术后的患者,术后内分泌治疗是有益的。目前对 DCIS的治疗共识是:以保乳+术后良好外观+发生浸润性癌和DCIS复发的低风险作为制定治疗方案的参考[7]。本组病例资料显示,以我科初步采用以小手术代替大手术,同时加放化疗,内分泌治疗,生物靶向治疗个体化治疗DCIS,显示出以往文献报道的传统治疗方法同样的疗效,同时改善了患者生活质量,减少了患者的心理创伤。对DCIS患者早期诊断并采取相应的个体化治疗措施,则该病预后良好,5年生存率可达90%以上。本组5年生存率均达到90%以上,疗效满意。
参考文献
[1] Tavassoli F A,Devilee P.WHO classification of tumors.Pathology & genetics,tumors of the breast and female genitalorgans ......
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