重症急性胰腺炎手术时机的选择
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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)手术治疗的时机选择对预后的影响。方法 将我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例分为早期手术组(34例)和延期手术组(39例),比较两组病死率和术后并发症的发生率。结果 早期手术组病死率和术后并发症发生率分别为29.41%(10/34)和67.65%(23/34);延期手术组分别为10.26%(4/39)和28.21%(11/39)。延期手术组的病死率及术后并发症发生率均低于早期手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 及时、正确地把握SPA的手术适应证及手术时机,对提高其治疗效果,降低病死率具有重要的临床意义。
【关键词】 重症急性胰腺炎;手术治疗;早期;延期
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种呈瀑布样发生的全身炎性反应综合征,是临床常见危重急腹症之一,病因复杂,常可合并多器官损伤,病死率较高。我院普外科2006年12月至2010年2月共收治SAP73例,现结合文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例,均符合中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[1]所有患者均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐、腹胀,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超声和CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均,边界不清,胰腺不同程度坏死及胰周渗出。73例患者分为两组:①早期手术组:共34例,男20例,女14例;年龄22~75岁,平均44.4岁。其中胆源性22例(64.71%),酒精性7例(20.59%),其他5例(14.70%)。按CT分级标准[2]:I级(≤6分)10例(29.41%),Ⅱ级(7~10分)15例(44.12%),Ⅲ级(11~14分)9例(26.47%);②延期手术组:共39例,男23例,女16例;年龄25~74岁,平均47.0岁。其中胆源性26例(66.67%),酒精性8例(20.51%),其他5例(10.26%)。I级9例(23.08%),Ⅱ级14例(35.90%),Ⅲ级16例(41.02%)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法 早期手术组(发病72 h内行手术者)以清除坏死胰腺或胰部分切除术、胰腺被膜切开减压术、腹腔冲洗引流术、规则性的胰腺切除术及胰腺切除联合坏死组织清除术等较大型手术为主。延期手术组(发病72 h以上行手术者)早期给予吸氧、禁食、持续胃肠减压、解痉、纠正水电解质紊乱、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素、生长抑素、抑酸剂,肠外营养支持等常规保守处理。度过急性反应期后腹膜炎体征进一步加剧,腹腔大量渗液或胰腺并发感染难以控制时而采取手术治疗。手术以胰腺周围脓肿切开、坏死组织清除术和单纯胰包膜切开引流术等为主。
1.3 统计学方法 研究数据应用SPSS13.3软件进行统计学处理,计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
早期手术组34例中,死亡10例(29.41%),术后并发症23例(67.65%)。延期手术组39例中,死亡4例(10.26%),术后并发症11例(28.21%)。延期手术组的病死率及并发症发生率均低于早期手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
SAP是一种发病急、进展快、并发症多、死亡率高的危重急腹症,病死率高达33.6%[3]。其发病机制主要是由于胰酶对胰腺的自我消化及对其周围组织的消化导致继发一系列器官功能障碍[4]。胰腺含有蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等非常丰富的消化酶。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、硬蛋白酶、核蛋白酶、脂肪酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶A2、淀粉酶等。正常情况下胰酶不具活性,在致病因素作用下,胰酶在胰管或腺体内被激活,对胰腺及周围组织产生自身消化,蛋白酶、脂肪酶活化使组织细胞坏死,毒性物质产生并吸收加重细胞结构破坏,细胞死亡,胰腺管壁、胰腺血管壁破坏,胰腺出血、坏死。脂肪酶分解脂肪成脂肪酸,与钙结合使血钙降低。由于胰液中各种酶被激活导致胰周围组织水肿、出血、坏死。腹腔出现腹腔积液致患者休克。组织坏死,大量毒素再吸收入血导致肾、肺、心、脑等多器官功能障碍。
早期诊断对SAP的预后至关重要,除对血尿淀粉酶的检查外,彩色B超及CT检查可对胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况提供准确的依据[5]。尽早行CT增强扫描以明确胰腺坏死程度,了解无血灌注的胰腺坏死范围及胰腺内、外积液情况。SAP病理分为急性反应期、感染期和残余感染期三期。急性反应期炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出影响各系统和器官功能,导致全身急性生理紊乱。早期手术易诱发创伤和急性应激反应,同时使原有的血胰屏障破坏而加重局部和全身炎性反应综合征,且易诱发感染,加剧病变进程,进一步激化全身感染,导致心、肺、肾等重要脏器功能衰竭而死亡[3]。早期积极采用非手术保守治疗,使患者安全度过急性反应期,若发生胰腺和胰周坏死组织继发感染并形成胰周脓肿时再转手术治疗,可提高手术的安全性和疗效[6]。
本研究结果显示,早期手术组病死率和术后并发症发生率分别为29.41%(10/34)和67.65%(23/34);延期手术组分别为10.26%(4/39)和28.21%(11/39)。后者病死率及术后并发症发生率均低于前者,差异均有统计学意义(P<0.05)。因此,我们认为,严格把握手术的适应证及手术时机,对提高SAP的治疗疗效,降低病死率具有重要的临床意义 ......
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