15例重症甲型H1N1流感患者护理(2)
4.2.1 严密观察呼吸频率、有无呼吸窘迫、口唇紫绀等缺氧的征象。轻度呼吸困难,轻度缺氧者给予持续面罩吸氧,既可以保证氧浓度,又可以防止患者咳嗽时飞沫外喷。应保证经皮测血氧饱和度在92%以上,动脉氧分压80 mm Hg以上。中度缺氧者,即动脉氧分压60~80 mm Hg之间者,早期可以使用无创机械通气,减轻肺脏的水肿和渗出、减轻肺泡的不张、减少肺损伤和感染机会。
4.2.2 有创机械呼吸的护理 如果患者不能耐受无创通气或病情恶化,无创通气效果不好应及时进行气管插管,使用呼吸机行机械通气。行气管插管患者若患者没有禁忌证时要保证半卧位:床头抬高30~45°,防止反流;及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水,防止返流入患者气道;妥善固定气管插管,气囊充气压力合适,一般同鼻尖硬度。每班检查插管的深度,有效的气道湿化:气道温度保持32℃~37℃,气道湿度:100%,湿化量>250 ml/d。气道净化:主要是吸痰。在病情允许的情况下,应尽量减少吸痰,避免开放气道。吸痰时使用密闭式吸痰管,既可以保证通气不中断,也可以防止吸痰时形成的飞沫和气溶胶造成医务人员的感染。严格遵守无菌原则;负压大小根据痰液的粘稠度决定,一般为0.02~0.04 MPa,吸痰前后均给予纯氧3 min,手法轻柔,时间<15秒。吸痰后给予有效的肺扩张,即调高PEEP至30 cm水柱,保持1 min,然后调回原值。重症H1N1患者的SpO2下降很快,一定要严密观察氧饱和度,低于90%要马上停止吸引,孕妇要求SpO2在92%以上。要注意观察痰液性状、颜色、量,注意有无细菌感染,并将痰液量记入出入液量。
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4.3 循环系统的监护和护理 甲型H1N1流感病情危重时也会累及循环系统,一定要严密监护心率,血压,尿量、外周循环等。所有患者均给予中心静脉置管,可以持续监测中心静脉压,并可经中心静脉给予血管活性药。有2例重症患者置漂浮导管,进行血流动力学监测。准确记录出入液量,在满足机体需要量的基础上,尽量维持出入液量负平衡,避免加重肺水肿。
4.4 营养支持 应用呼吸机辅助呼吸患者当天给予静脉营养,第二天给予插鼻饲管进行肠内营养(EN),同时辅助肠外营养(PN),以后根据病情可逐渐过渡至全菜肠内营养。肠内营养包括间断注入水、米汁、牛奶、果汁等,持续滴注肠内营养液(能全力,瑞素)。肠内营养期间注意床头抬高30℃~40℃,营养液加温至37℃~40℃,密切观察患者有无胃液反流、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便秘等情况。根据患者腹胀及大便情况定时给予通便。
4.5 全程心理支持
4.5.1 住院初期 由于甲型H1N1流感具有传染性,个别病例来势凶险,病情危重,且当时无疫苗及特效药,患者均感焦虑、恐惧。护士应做好自己的心理调整,用自己热情、自信、平静和谐的心态营造良好的护患氛围[3]。安慰鼓励患者,增强患者战胜疾病的信心,积极配合医护人员治疗。
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4.5.2 镇静期 向患者及家属做好解释,说明应用镇静药的必要性,取得理解及合作。选择合适的镇静剂及肌松剂,使患者充分镇静。病房保持安静,减少各种噪声及不必要的刺激。每次治疗或操作前,尝试和患者交流,观察患者反应。根据病情最好每日进行唤醒实验,评估患者的自主呼吸能力,尽早停用镇静药物,拔除气管插管。
4.5.3 清醒期 病情稳定后可逐渐递减镇静药用量,使患者逐步清醒。应经常唤醒患者,询问患者的感受,尽最大努力消除患者身体上的不适。心理上,让患者了解并接受现实,向患者说明病情稳定,每次治疗和护理前做好解释,消除恐惧,焦虑心理,使患者对自己及医务人员建立信心,积极配合治疗和护理。另外,保证患者充分休息,密切关注患者情绪变化,及时给予疏导,消除负面影响。患者病情允许时让其家属通过电话、短信等与患者交流,增加患者的安全感,增强战胜疾病的信心。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),2009-05-09.
[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版),2009-10-12.
[3] 赵书元,王亚丽,裴小红,等,对SARS患者实施温馨护理的做法与成效.中华护理杂志,2003,38(7):589., 百拇医药(史秀清 高莉 董华芳)
4.2.2 有创机械呼吸的护理 如果患者不能耐受无创通气或病情恶化,无创通气效果不好应及时进行气管插管,使用呼吸机行机械通气。行气管插管患者若患者没有禁忌证时要保证半卧位:床头抬高30~45°,防止反流;及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水,防止返流入患者气道;妥善固定气管插管,气囊充气压力合适,一般同鼻尖硬度。每班检查插管的深度,有效的气道湿化:气道温度保持32℃~37℃,气道湿度:100%,湿化量>250 ml/d。气道净化:主要是吸痰。在病情允许的情况下,应尽量减少吸痰,避免开放气道。吸痰时使用密闭式吸痰管,既可以保证通气不中断,也可以防止吸痰时形成的飞沫和气溶胶造成医务人员的感染。严格遵守无菌原则;负压大小根据痰液的粘稠度决定,一般为0.02~0.04 MPa,吸痰前后均给予纯氧3 min,手法轻柔,时间<15秒。吸痰后给予有效的肺扩张,即调高PEEP至30 cm水柱,保持1 min,然后调回原值。重症H1N1患者的SpO2下降很快,一定要严密观察氧饱和度,低于90%要马上停止吸引,孕妇要求SpO2在92%以上。要注意观察痰液性状、颜色、量,注意有无细菌感染,并将痰液量记入出入液量。
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4.3 循环系统的监护和护理 甲型H1N1流感病情危重时也会累及循环系统,一定要严密监护心率,血压,尿量、外周循环等。所有患者均给予中心静脉置管,可以持续监测中心静脉压,并可经中心静脉给予血管活性药。有2例重症患者置漂浮导管,进行血流动力学监测。准确记录出入液量,在满足机体需要量的基础上,尽量维持出入液量负平衡,避免加重肺水肿。
4.4 营养支持 应用呼吸机辅助呼吸患者当天给予静脉营养,第二天给予插鼻饲管进行肠内营养(EN),同时辅助肠外营养(PN),以后根据病情可逐渐过渡至全菜肠内营养。肠内营养包括间断注入水、米汁、牛奶、果汁等,持续滴注肠内营养液(能全力,瑞素)。肠内营养期间注意床头抬高30℃~40℃,营养液加温至37℃~40℃,密切观察患者有无胃液反流、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便秘等情况。根据患者腹胀及大便情况定时给予通便。
4.5 全程心理支持
4.5.1 住院初期 由于甲型H1N1流感具有传染性,个别病例来势凶险,病情危重,且当时无疫苗及特效药,患者均感焦虑、恐惧。护士应做好自己的心理调整,用自己热情、自信、平静和谐的心态营造良好的护患氛围[3]。安慰鼓励患者,增强患者战胜疾病的信心,积极配合医护人员治疗。
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4.5.2 镇静期 向患者及家属做好解释,说明应用镇静药的必要性,取得理解及合作。选择合适的镇静剂及肌松剂,使患者充分镇静。病房保持安静,减少各种噪声及不必要的刺激。每次治疗或操作前,尝试和患者交流,观察患者反应。根据病情最好每日进行唤醒实验,评估患者的自主呼吸能力,尽早停用镇静药物,拔除气管插管。
4.5.3 清醒期 病情稳定后可逐渐递减镇静药用量,使患者逐步清醒。应经常唤醒患者,询问患者的感受,尽最大努力消除患者身体上的不适。心理上,让患者了解并接受现实,向患者说明病情稳定,每次治疗和护理前做好解释,消除恐惧,焦虑心理,使患者对自己及医务人员建立信心,积极配合治疗和护理。另外,保证患者充分休息,密切关注患者情绪变化,及时给予疏导,消除负面影响。患者病情允许时让其家属通过电话、短信等与患者交流,增加患者的安全感,增强战胜疾病的信心。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),2009-05-09.
[2] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版),2009-10-12.
[3] 赵书元,王亚丽,裴小红,等,对SARS患者实施温馨护理的做法与成效.中华护理杂志,2003,38(7):589., 百拇医药(史秀清 高莉 董华芳)