循证护理在重型脑外伤后盐耗综合征患者的应用研究(2)
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2.2.2 根据CSWS发病机制,其临床表现是低钠血症继发水中毒而产生精神及意识改变和胃肠道症状,往往被重型颅脑外伤原有症状所掩盖,临床上无良好的提示作用。CSWS的早期诊断只依靠临床症状的观察是不够的,还要动态监测血钠、尿量及中心静脉压的变化。由于患者为重型颅脑外伤患者,在病理情况下,每日输入各种液体,尿量均不同程度高于正常的1000~1500 ml/d,把尿量>2500 ml/d作为重点观察。
2.2.3 按照要求正确采集和送检血标本,保证检测结果的准确性。
2.2.4 一旦确诊为CSWS,治疗必须是积极、有效的,尽量缩短低钠、低渗透压持续时间,补液补钠是最直接有效的方法。应根据病情决定给药途径,补钠方式有两种:一是静脉补给;二是口服补给。
2.3 评价相关实证,制定护理措施
2.3.1 常规组护士遵医嘱执行常规治疗和护理。循证组护士先请本科一位主任医师对CSWS相关知识进行培训学习,并在实际工作中亲自指导循证组护士应用。后由护士长对学习内容组织了专场知识竞赛,使护士牢固掌握了理论知识。在患者入院后或术后马上对病情进行初步评估,正确识别CSWS引起的意识改变。意识状态的观察一直是神经外科患者观察的重点,随着对该类患者观察经验的丰富,我们发现患者经1~2周治疗后,其生命体征已稳定,但意识状态的恢复与病情不相符,往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识的改变,表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡,有的甚至抽搐、昏迷,部分患者有腹胀、腹泻、呕吐等症状。本组患者GCS评分均在8分以下,原发病情较重,有不同程度的意识障碍,所以CSWS的发生易被原发病掩盖,要求监护护士必须密切观察,注意与原发病症状加以区别。本组20例患者在原发病原有症状基础上又表现为精神异常、意识状态改变,通过观察瞳孔及生命体征较原发病无改变,急查头颅CT较原发病无改变,首先排除了颅内病情变化。因此,严密观察患者的病情变化为控制病情进一步发展赢得了宝贵时机。对两组患者的死亡率、致残率做回顾性调查,采用χ2检验。
2.3.2 CSWS伴有的多尿,应与尿崩症所致的多尿相鉴别,当尿量大于7000 ml/d,应在补盐后才能再给予适量抗利尿激素,以免引起医源性的SIADH,使血钠降得更低[6],而加重病情,所以监测血和尿电解质、渗透压、尿量、尿比重,准确记录24 h出入量是发现病情变化的关键。日常规取血查Na+、Cl-、K+、Ca2+及渗透压,留取尿标本测定尿电解质Na+、Cl-、K+和渗透压,同时还要准确记录24 h出入量。对留置尿管导尿的患者,一律要求按所给量杯准确测量,以免由于尿袋测量不准确引起误差而影响病情的判断。发现患者血钠<130 mmol/L,高尿钠>80 mmol/d,及时把情况反馈给医师,有利于对该类患者的及时处理,避免病情进一步加重,循证小组人员要有良好的预见能力。
循证组患者均经锁骨下静脉穿刺置管监测CVP。通过监测发现,18例有潜在低血容量情况,经补液及时得到纠正。 患者经补液补钠后大多在5~24 d左右恢复正常,血钠、中心静脉压、血渗透压、24 d尿钠、24 h尿量均与治疗前相比明显改善。上述指标恢复正常所需天数比较,血钠恢复最早,在补钠后5~10d恢复正常,随后是血容量恢复,最后是24 h尿钠恢复正常,而24 h尿量绝大多数未恢复正常,仍>2500 ml/d,可能与利尿脱水剂的使用有关。此现象支持了CSWS的病理基础是尿钠排泻过度,而低钠血症、血容量不足只是继发表现,提醒医护人员CSWS恢复应以尿钠恢复正常为标准,而非血钠浓度和血容量。
2.3.3 采集血标本时,一定要在输液前抽血或在输液肢体对侧抽血,避免因采集方法不当而造成误差。同时护士对生化结果的临床意义要明确。
2.3.4 补液的护理 ①补液量的计算:根据公式补钠量(mmol/L)=(血钠正常值145 mmol/L-血钠测定值(mmol/L)×体重×0.6/17计算需补充的钠量,再加上每日需要量5~9 g,还需补充继续损失量。水钠补充的常用方法是根据低钠血症的严重程度,选择应用口服盐制剂或静脉给予等渗盐溶液或高渗溶液。护理人员应熟悉有关水、电解质平衡的知识、补钠的方法、补钠的种类及补钠量。在治疗过程中,护士应耐心解释,清醒患者鼓励口服补盐、补液,诱导患者进高钠饮食,增加饮水量,按计划完成补液量;②输入顺序的安排:对于严重低钠者,给予建立两条静脉通道,一条专门用于钠盐的输入,以每小时升高2 mmol/L为准,相当于10%氯化钠溶液30滴/min,防止因低钠纠正过快引起中央脑桥和脑桥外脱髓鞘病变[7]。另外快速大量补钠可能使血容量增加甚至高于正常水平而加重脑水肿,故补钠速度要控制。定期监测电解质及肾功能,根据监测结果及时调整治疗方案,对老年或肾功能不全的患者应尽量少用甘露醇及对肾脏有毒性的药物[8]。在输入钠盐的同时另一管要输入胶体溶液,以提高血浆渗透压,改善微循环。水钠补充辅以氢化可的松静脉滴注是治疗CSWS的有效方法,因为氢化可的松减少了水钠从尿中流失,减少需要补充的钠盐量,在临床上简便易行并可降低因大量补充钠盐而带来的风险。
3 体会
3.1 按重型颅脑外伤传统护理思维,护士处于被动状态,特别是容易贻误病情严重者的抢救时机。
3.2 循证护理的成功实施,有赖于护理人员系统的知识学习和熟练掌握病情评估,护士通过细微的病情变化,掌握患者的第一手资料,主动给医师提供有用的诊断依据。牢固掌握理论知识,了解疾病发展规律,从原来对此类疾病的无知到熟练观察病情,使患者的治愈率大大提高。
3.3 循证护理是新医学模式下的护理实践工作模式。要求护士在实践中做出最有价值的分析,并在临床实践中运用最新、最佳证据对患者实施护理,这不仅规范了护理人员的行为和工作方式,同时也规范了临床思维方式,最大限度地满足了患者及家属的需要。
3.4 重视预见性护理,严密观察患者意识状态的变化和对尿量、尿钠、 血浆渗透压、尿渗透压等指标的监测,可以协助CSWS的早期诊断和治疗。通过观察患者生命体征、监测血生化指标、准确记录出入量,掌握好补钠、补液的均衡速度,维持血容量及钠的平衡,加强对患者饮食等护理,可以减少并发症,促进患者早日康复。
3.5 工作中护士对新知识、新观点敏感性不够,加之工作繁忙,很难做到每项工作均加以循证,尚需今后的不懈努力。
参考文献
[1] 王惠冰.应用循证护理解决骨科住院病人常见问题的实践.中华护理杂志,2004,39(3):174-176. ......
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