盐酸戊乙奎醚取代阿托品治疗有机磷农药中毒疗效观察
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【摘要】 目的 观察新型抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒的效果。方法 回顾分析和比较用盐酸戊异奎醚治疗与用阿托品治疗急性有机磷农药中毒患者的治愈率、用药次数、用药量、起效时间、症状消失时间、胆碱酯酶恢复时间、中毒率及不良反应发生率和住院时间。结果 两组治愈率无明显差异,但盐酸戊乙奎醚组在用抗胆碱药次数、量、起效时间、症状消失时间、胆碱酯酶恢复时间、中毒率、住院时间及不良反应发生率、住院时间明显少于阿托品组。结论 盐酸戊乙奎醚在抢救有机磷农药中毒综合效果优于阿托品。
【关键词】 有机磷农药中毒;盐酸戊乙奎醚;阿托品
有机磷农药是目前使用最广的农药,急性有机磷农药中毒(AOPP)是急诊科常见的危重病种,约占中毒患者的60%~70%,严重中毒者表现为中枢抑制、呼吸循环衰竭以致死亡。目前国内外救治有机磷中毒的传统疗法一般以应用阿托品为主,但阿托品半衰期短,维持阿托品化的用量不易掌握,给药间隔时间短,重复使用率高,用量大,病情易波动及反跳,阿托品过量及中毒亦时有发生。自从新型的抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚被应用以来,临床上取得了良好的效果,逐渐取代阿托品用于有机磷农药中毒的治疗,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科2003年5月至2008年12月共收治急性有机磷农药中毒患者43例,均为口服中毒,依据参考文献[1]的诊断标准进行诊断和诊断分级。2006年12月以前,我们采用阿托品加氯磷定传统疗法治疗30例;2007年之后采用盐酸戊乙奎醚加氯磷定治疗13例。2组患者临床资料比较见表1。
1.2 治疗方法 尽早给药,尽快洗胃,先给药后洗胃或给药,洗胃同时进行,首次足量应用胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药。反复多次彻底地洗胃,洗胃不受6 h胃生理排空时间限制,并在补液、利尿、导泻、排毒等对症支持治疗基础上,给予吸氧,监护血压、脉搏、呼吸、心电及血氧饱和度,监测胆碱酯酶(ChE)活力。来诊患者明确诊断后。氯磷定用药方案见表2。
阿托品组应用阿托品加氯磷定传统方法治疗的阿托品用药方案见表3,并维持阿托品化。盐酸戊乙奎醚组盐酸戊乙奎醚配伍用氯磷定组的用药方案见表4,并分别于0.5、1、2、4、8 h根据症状和胆碱脂酶活力维持盐酸戊乙奎醚化。在治疗过程中若出现中间型综合征(IMS),立即给予气管插管并用呼吸机辅助通气。呼吸机通气模式设置为同步间歇指令通气十压力支持模式,潮气量设置为8~10 ml/kg,吸/呼比值设置为1∶2.5,呼吸频率设置为12~16次/min,吸入氧浓度设置为40%,并加大氯磷定使用剂量,纠正酸碱失衡及电解紊乱,预防感染,加强营养支持等治疗。待符合撤机指征时撤离呼吸机[2]。
1.3 疗救判断 以中毒症状完全消失为治愈标准。比较抢救成功率。
1.4 临床观察指标 ①用药次数及用药总量;②药物起效时间,症状消失时间,chE恢复时间,住院时间;③不良反应,药物中毒率,反跳率。
1.5 统计学分析 组间比较资料采用t检验进行分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05差异有统计意义。
2 结果
2.1 临床疗效 盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒成功率高,起效快,病程短,显著优于阿托品传统治疗法(P<0.05),见表5。
2.2 用药次数及用药量 盐酸戊乙奎醚救治有机磷中毒比阿托品传统疗法组用药次数及用药量明显减少(P<0.05),见表6。
2.3 不良反应 盐酸戊乙奎醚组较阿托品组的药物中毒率、反跳率、不良反应均明显减少(P<0.01),见表7。
3 讨论
3.1 AOPP是由于有机磷农药对乙酰胆碱酯酶活性抑制,使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱蓄积,,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭而引起一系列不同症状,作用于腺体和平滑肌引起多汗、流涎、肺部啰音等,称为毒蕈样症状,作用于交感神经节、肾上腺髓质和肌神经接头引起皮肤苍白、心率加快、肌颤、肌无力等,称为烟碱样症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。
3.2 注重胆碱脂酶复能剂和胆碱能拮抗剂的早期、联合、足量应用AOPP主要治疗措施是联合胆碱酯酶复能剂和胆碱能拮抗剂。早期足量抗胆碱药能有效避免和控制胆碱能危象,在整个抢救过程中起到至关重要的作用,怎样合理应用抗胆碱能药物,使其疗效好、毒副作用小,为AOPP治疗的关键。长期以来阿托品在抢救有机磷农药中毒中占主要地位。由于其对胆碱能M受体各亚型无选择性,所以虽有较好疗效,但不良反应较大也较多,且阿托品对中枢的烟碱受体无明显作用,故对有机磷中毒引起的昏迷、肌束震颤、呼吸中枢抑制等中枢神经症状、烟碱样症状对抗作用较差。许多临床医师特别是基层医院的医师强调阿托品的应用是“宁多勿少,宁可中毒不可不足”,阿托品用量愈来愈大,导致阿托品过量中毒现象屡见不鲜。本组发生率高达22.3%,致使患者机体损害加重,住院时间和住院费用相应增加,更有文献表明,阿托品中毒死亡患者竞占AOPP死亡的18.8%[4],说明阿托品治疗AOPP如使用不当并非理想药物。AOPP基础研究表明,脑中乙酰胆碱酯酶(ACHE)抑制程度及脑中乙酰胆碱(ACH)堆积密度和病情严重程度、病死率密切相关,比周围血CHE抑制程度更密切。已有资料证实[5],盐酸戊乙奎醚有较强的中枢抗胆碱作用(M、N)和周围抗胆碱作用,维持时间长,同时对M受体有高选择性(对M1、M3受体有选择性,对M2、M4受体选择性弱),是一种高效、低毒、高选择性的解毒药,为新型抗胆碱能药物;由于盐酸戊乙奎醚生物半衰期长,故作用时间长,给药次数显著减少,用药剂量小。另外,盐酸戊乙奎醚对M受体亚型M1、M3有选择性而对心脏M2、眼M4亚型选择性弱,故有效地避免了心动过速、视力模糊的发生。盐酸戊乙奎醚还对中枢神经烟碱受体N(N1、N2)和外周神经有较强的抗胆碱作用,能很好而全面地对抗有机磷毒物引起的惊厥、中枢呼吸衰竭和其他外周中毒症状。通过2组治疗效果的比较认为:盐酸戊乙奎醚组治愈率和阿托品组虽没有明显差别,但不良反应显著低于阿托品组,差异有统计学意义。盐酸戊乙奎醚组症状消失时间、达阿托品化时间、胆碱酯酶恢复时间、给药次数、住院时间、用药量及“反跳”率和不良反应均明显少于阿托品组,提示用盐酸戊乙奎醚治疗有机磷农药中毒可提高抢救成功率,降低并发症、病死率。
3.3 及时、彻底、反复洗胃是治疗口服有机磷农药中毒的重要措施之一。洗胃不仅能减少人体对有机磷农药的吸收,而且还能预防“二次中毒”导致的病情加重或者治疗失败。因此,凡是服毒后24 h内来诊的患者均应及时、彻底、反复洗胃,尤其要重视对神志不清、昏迷、频繁抽搐患者的洗胃。
3.4 重视内科综合支持治疗 对于重度有机磷农药中毒患者,内科综合支持治疗在整个治疗过程中非常重要,特别对于危重或合并并发症的患者;AOPP患者主要死因是呼吸肌麻痹、肺水肿、呼吸衰竭。另外,急性脑水肿、休克、致命性心律失常等也是重要死因。因此在救治AOPP患者时应重点维持正常的心、肺功能,同时,要注重防止肝肾功能损害,维持水、电解质及酸碱平衡;对于昏迷、中枢或周围性呼吸衰竭的患者,保持呼吸道通畅,给予呼吸支持及合理氧疗;肺水肿患者要使用盐酸戊乙奎醚、糖皮质激素及速尿治疗,不要应用氨茶碱及吗啡 ......
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