2004~2009年我院ICU急性呼吸窘迫综合征的发病及死因分析(2)
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虽然对ARDS的治疗已有了很大进展,机械通气支持、抗生素治疗、重症监护及血液净化等技术已取得很大进步,ARDS的病死率仍高达50%,这一高病死率的主要原因有脓毒症、休克、多器官衰竭和进行性不可逆的肺功能衰竭等。
在致ARDS的病因方面,有创伤、休克、严重感染、重症胰腺炎等,目前将病因分为肺源性(指主要由肺本身病变,如肺炎等引起ARDS)和肺外源性(指由外伤、手术等造成的继发脏器损伤而导致的ARDS)两大类。不同国家或地区之间ARDS的流行病学存在较大差异。本文对2004~2009年晋城煤业集团总医院ICU中ARDS患者的病因、病死率及其影响因素等方面进行了回顾性调查,旨在获得ARDS病死率的逐年变化趋势以及患者病死的影响因素,以期对ARDS的临床诊疗提供参考。
1 资料和方法
1.1 资料收集和分析
1.1.1 研究对象 2004年1月至2009年12月收住晋城煤业集团总医院ICU的全部危重患者中发生ARDS的患者。
1.1.2 诊断标准 RDS诊断标准:根据中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中诊断标准,沿用1994年欧美ARDS联席会议的标准[1]:①急性起病;②氧合指数(PaO2/FiO2)<26.7 kPa (1 kPa=7.5 mm Hg,不管PEEP水平);③X线胸片显示双肺斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压<2.4 kPa或无左房压升高的证据。
全身炎性反应综合征(SIRS)等相关概念的诊断标准:SIRS、感染、全身性感染、严重全身性感染及感染性休克的诊断根据1991年美国胸科学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议提出的标准[1]。
多器官功能障碍综合征(MODS)的诊断参照全国危重病急救医学学术会议1995年提出的标准[2]。
1.1.3 研究内容 ①一般项目:性别、年龄等;②既往史:是否吸烟,有无白血病、淋巴瘤、肿瘤化疗和放疗以及系统性红斑狼疮等免疫功能低下的因素;有无肝功能损害引起门脉高压或上消化道出血、严重影响活动的慢性阻塞性肺病、Ⅳ期心衰等严重的慢性疾病史;③现病史:记录入ICU24 h内的急性生理和既往健康(APACHE Ⅱ评分。导致ARDS的主要病因,感染者需记录感染部位(肺部、腹部、其他等)。记录ARDS发生前或发生同时,患者符合全身炎症反应综合征(SIRS)四项诊断指标的数目及是否存在全身性感染、严重全身性感染和感染性休克。记录ARDS发生前或同时是否存在肺外器官功能衰竭;④监测记录:ARDS确诊时,患者动脉氧分压(PaO2)、吸入氧浓度(FiO2)及记录机械通气时间等;⑤病死统计:均为住院死亡。以不可逆器官功能衰竭作为患者病死的直接原因。
1.1.4 资料的统计分析 所有资料的统计学分析均在SPSS12.0软件上完成。采用回顾性分析方法,对2004年1月至2009年12月晋城煤业集团总医院ICU收治患者总数、ARDS的发病数和死亡数及其主要原发病进行分析,以了解近6年ARDS在ICU的发病情况和病死率的变化趋势;对病死率分别以年龄、性别、APACHEⅡ评分进行调整,比较6年间调整后的病死率变化趋势。
2 结果
2.1 一般情况 2004~2009年晋城煤业集团总医院ICU共收治危重病患者1714例,符合ARDS诊断标准者共60例,占3.5%,其中男53例,女7例;年龄4~83岁。患者基本特征和ARDS确诊时的PaO2等资料见表1。
2.2 ARDS原发病及基础疾病死亡疾病构成比 肺内疾病致ARDS(肺内型ARDS)共16例(占26.7%),死亡10例,病死率62.5%。肺外疾病致ARDS(肺外性ARDS)共44例(占73.3%),死亡21例,病死率47.7%。肺内型ARDS病死率明显高于肺外型(χ2=13.261,P<0.01)。原发病为脓毒症15例(占25%)及肺炎10例(占16.7%),其他为大手术、重症胰腺炎、多发性创伤等。60例ARDS患者中死亡31例,其中肺内疾病死亡10例(占32.3%),肺外疾病死亡21例(占67.7%)。60例ARDS患者既往有慢性基础疾病者32例(占53.0%),其中有肺部疾病者9例(占15.4%),有非肺部疾病者25例(占41.0%)见表2。
2.3 2004~2009年ARDS发病率及病死率变化趋势 2004~2009年间,收治的60例ARDS患者占同期ICU住院患者的3.5%,死亡31例,总病死率51.67%(31/60),其中死于全身性感染所致ARDS者16例,病死率为26.67%(16/60)。将总病死率分别以年龄(≥60岁)、性别(男)、APACHEⅡ评分(≥20分)进行调整,调整后的病死率6年间均无显著性差异。见表3。
2.4 ARDS与SIRS的关系 60例患者全部符合SIRS诊断标准。符合2项SIRS标准者6例(10%),符合3项SIRS标准者25例(41.67%),符合4项SIRS标准者29例(48.33%).符合3项、4项SIRS标准的患者ARDS发病率分别显著高于符合2项SIRS标准的患者(χ2=7.23,P均<0.01)。ARDS患者的病死率随符合SIRS标准项数的增加明显增加,(χ2=6.89,P<0.01)。见表4。
2.5 ARDS与MODS的关系 60例患者中有45例发生MODS(发生率75%),死亡31例(病死率68.89%)。随着发生功能障碍的器官数增加,病死率明显增加,发生3个及3个以上器官功能障碍患者的病死率显著高于发生2个器官功能障碍(χ2=4.65,P<0.05)。发生功能障碍的器官分别为:外周循环障碍24例(54.26%),肾功能障碍15例(34.01%),代谢功能障碍13例(28.69%),脑功能障碍13例(27.89%)。见表5。
2.6 ARDS直接死亡原因 直接死于感染性休克的ARDS患者占51.61%,死于呼吸衰竭,即顽固性低氧血症者仅占29.03%。见表6。
3 讨论
3.1 ARDS在ICU中的发病情况 国外文献报道,ICU中ARDS的患病率为2.3%~8.1%不等[3-6];一项多中心研究显示,上海地区ICU中ARDS的患病率为2.0%[7];邱海波等[8]的研究认为,ARDS占同期ICU住院患者的20 ......
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