2004~2009年我院ICU急性呼吸窘迫综合征的发病及死因分析(3)
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肺内型ARDS的病死率(62.5%)明显高于肺外型(47.1%),因此,对ARDS病死率的研究应根据不同的病因进行分层分析更合理。
临床研究发现肺源性和肺外源性ARDS在病理生理、形态学和呼吸力学等方面均存在明显差异[12,13]。这些差异主要包括:肺源性ARDS在早期主要为肺泡的损伤,而肺外源性ARDS则以肺间质水肿为主;肺源性ARDS的影像学改变以肺实变为主,而肺外源性ARDS则以肺渗出增加而导致毛玻璃样改变为特点;肺源性ARDS肺组织弹性阻力的增加要比肺外源性ARDS更加明显;与肺源性ARDS比较,肺外源性ARDS在应用PEEP、肺复张手法和俯卧位通气等肺保护性通气方式,其呼吸力学、肺泡复张和气体交换等指标的改善更为明显。方强[14]等的研究显示,肺源性和非肺源性ARDS早期肺和胸廓顺应性有明显不同,肺源性ARDS患者的肺顺应性低于非肺源性ARDS患者,在每个PEEP水平,两组ARDS比较差异均有显著性,肺源性ARDS的顺应性随着PEEP的增加而降低,而非肺源性ARDS正好相反。
3.3 ARDS死因分析 本组资料中肺外疾病所占比例明显高于肺内疾病(73.3%比26.7%),考虑这与我院ICU患者以外科系统疾病来源有关,与大多数ARDS流行病学研究相似,脓毒症和肺炎是最常见的病因,多发性创伤,大手术,重症胰腺炎亦是重要原发病,特别是多发性创伤和大手术呈递增趋势,这与我院在本地区收治的目标人群有关。53.0%的ARDS患者既往有慢性基础疾病史,其中以非肺部基础疾病多见(占43.0%),有慢性基础疾病患者在受到高位因素打击后,更易诱发ARDS,尚需进一步研究。
本组资料中3例心肺复苏后全部死亡,这与不同原因导致心跳、呼吸骤停后采取有效的复苏时间和技术有关。3例患者均系院外呼吸、心跳骤停,复苏时间延迟导致严重的不可逆的脑损伤是死亡的主要原因。
RDS的临床预后指标一直是危重病医学研究工作的重要内容。肿瘤坏死因子α、循环内皮细胞(CECs)、血浆颗粒膜蛋白-140(GMP-140)和内皮素(ET-1)等被认为可以用于早期检测和评估ARDS病情,但在基层医院几乎使用不到[15]。多个临床试验结果也提出了一些影响ARDS病死率的预后因素:Cooke等[16]提出急性生理学评分、并发疾病、pH值、PaCO2、氧合指数和住ICU时间是ARDS病死率的独立危险因素;Brun-Buisson等[17]所做的临床多因素回归分析结果提示,病死率与高龄、免疫功能受损、MODS和动脉血pH值<7.3相关;而Eachempati[18]等则提出A-PACHEⅡ和肺以外的多脏器功能不全评分有预后价值,但如果多脏器功能不全包括呼吸衰竭,则不能用于预后评价;Luecke等[19]认为APACHEⅡ评分是ARDS唯一的预后评价指标。
肺外器官功能衰竭、慢性疾病史、免疫功能受损、感染性休克及APACHEⅡ评分(>20分)作为ARDS患者病死的独立危险因素,明显影响患者预后。
3.4 机体炎症反应对ARDS转归的影响 有研究表明,ARDS并不是细菌、毒素等直接损害的结果,而是细菌、毒素等激活体内巨噬细胞,产生肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素1(IL-1)、IL-2、IL-8等一系列前炎症细胞因子(proinflam-matory response cytokines,PIC),进一步通过炎症介质的放大效应导致机体自身破坏性反应[20]。本组资料显示,近半数(50.16%)患者并发全身性感染,表明全身性感染作为ARDS发病的危险因素处于关键地位。根据ACCP/SCCM倡议的诊断标准[1],全身性感染是指由感染引起的SIRS,它的本质是机体对感染性因素的全身炎症反应,这一反应一旦启动,可不依赖原触发因素,而是循自身规律发展并不断放大。因此,合理应用抗生素,积极预防和治疗感染可降低ARDS的发病率。
机体在发生SIRS的同时,可以产生代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti inflammatory response syndrome,CARS)[21],主要的抗炎介质为前列腺素E2(PGE2)、IL-4、IL-10等。体内CARS与SIRS保持平衡,则内环境得以维持,不会引起器官功能损伤。当SIRS与CARS发生失衡,体内炎症反应失控,诱发炎症介质的“瀑布效应”,不但损伤局部组织细胞,同时也会打击远隔器官,导致ARDS、MODS,甚至MOF。本组资料显示,随SIRS分级的提高,患者的ARDS发病率显著增加,表明SIRS的严重程度与ARDS的发病关系密切,是临床动态观察的一个重要指标。
本组资料同时显示,ARDS的病死率与MODS的发生率密切相关,当发生功能衰竭的器官≥3个时,ARDS的病死率显著增加,表明MODS是影响ARDS预后的重要因素。发生外周循环系统、肾脏、代谢系统、脑部功能障碍的ARDS病死率显著高于发生其他器官功能障碍的ARDS病死率,提示临床对ARDS的治疗不应该仅局限于呼吸衰竭本身的治疗,更应当重视其他脏器功能的维护,保持内环境的稳定性,才有可能提高ARDS的治愈率。
3.5 ARDS的直接死亡原因 与过去认识不同,顽固性低氧血症并非导致ARDS主要的直接死亡原因。直接死于顽固性低氧血症仅占29.03%;而直接死于感染性休克者51.61%。提示呼吸支持技术的进步可能使ARDS患者较少死于顽固性低氧血症;但合并感染性休克或肺外器官衰竭却跃居为死亡的主要原因。因此,在作好通气支持治疗的同时,必须进行有效的抗感染治疗和全身脏器功能支持 ......
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