低分子肝素对儿童肾病综合征高凝状态的治疗
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高凝状态是肾病综合征常见的并发症之一,且多合并肾脏内的异常凝血,高凝状态若得不到正确处理,易发生血栓等并发症,影响预后,严重者可发生DIC。我院应用低分子肝素治疗儿童肾病综合征高凝状态,取得较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年3月至2009年12月我院儿科病区共收治初发的原发性肾病综合征患儿93例,强的松治疗2周后常规检查凝血功能:血小板(PLT)计数,凝血酶原时间(PT),部分活化凝血酶时间(APTT),血浆纤维蛋白原(FB)和血浆D-二聚体(DD)水平,其中42例(45.16%)合并高凝状态。按发现的先后顺序,交替将其分为治疗组和对照组。治疗组21例,平均年龄4.6岁,男14例,女7例;对照组21例,平均年龄4.3岁,男16例,女5例。
1.2 诊断标准 所有研究组患儿均符合以下高凝状态诊断标准[1]:凝血酶原时间较正常值缩短或延长3 s,部分活化凝血酶时间较正常值缩短或延长10 s,D-二聚体浓度>0.5 mg/L,血浆纤维蛋白原≥6 mg/L。
1.3 治疗方法 两组患儿均在继续正规激素治疗的基础上加用抗凝治疗。治疗组给予低分子肝素钙60~100 U/(kg•d)皮下注射2周,双嘧达莫3~5 mg/(kg•d)口服,连用3~6个月;对照组只给予双嘧达莫3~5 mg/(kg•d)口服,连用3~6个月。
1.4 统计学处理 治疗前、治疗1周、治疗2周时分别采血,比较两组患儿血小板(PLT)计数,凝血酶原时间(PT),部分活化凝血酶时间(APTT),血浆纤维蛋白原(FB)和血浆D-二聚体(DD)的变化。每3 d定性或定量监测尿蛋白,比较两组患儿尿蛋白完全消失的时间。所有数据采用SPSS 11.0 统计软件进行统计学处理,两组间各指标采用t检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
抗凝治疗前两组患儿PLT、PT、APTT、FB和DD水平差异均无统计学意义见表1。(P>0.05)。治疗1周时治疗组血浆FB和DD较对照组有明显下降,差异有统计学意义,两组P值分别P<0.001、P<0.01;PLT、PT、APTT两组间则无显著性差异(结果见表2)。治疗2周时两组血浆FB和DD亦均较治疗前有明显下降,差异有统计学意义,两组P值分别P<0.01、P<0.05;PLT、PT、APTT两组间差异无统计学意义结果见表3。治疗组患儿尿蛋白完全缓解时间(11.14±2.36)d,明显低于对照组的(15.47±5.82)d,差异有统计学意义P<0.01。
3 讨论
肾病综合征患儿血浆蛋白大量从尿中丢失,引起低蛋白血症,致使肝脏代偿性合成蛋白质及脂类增加,引起凝血、抗凝、纤溶系统紊乱,纤维蛋白原含量增高,血小板数目增加,聚集功能亢进[2],血液黏稠度增高而出现高凝状态,造成肾脏内或全身的异常凝血,甚至发生深静脉血栓。另外,在治疗过程中,肾上腺皮质激素和利尿剂的使用也同时增加了这种并发症的风险。这种继发性凝血障碍也是肾小球病变发展和恶化的重要因素,并可加速肾功能损害的进展。资料表明,肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积与蛋白尿、肾功能减退、肾小球硬化密切相关,无论采用抗凝药物还是纤溶剂治疗,以减少肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,均可明显减轻蛋白尿,改善肾功能,延缓肾小球硬化的进展[3]。因此抗凝治疗已越来越受到重视。
低分子肝素具有普通肝素的抗凝、抗血栓形成和促纤溶作用,是普通肝素经过化学解聚或酶解聚后生成的肝素片段,大小约相当于普通肝素的三分之一,这对预防肾小球内微血栓形成和细胞外基质的过度积聚可能具有重要意义。低分子肝素较普通肝素的生化和药理特性有所改善,内皮细胞和大多数血浆蛋白不会与之结合或者中和,因此,低分子肝素具有较长的血浆半衰期,在低剂量时有很好的生物利用度。
本组的研究结果证实,在正规激素治疗的基础上加用低分子肝素治疗,能有效缓解患儿的高凝状态,对血小板和凝血时间无明显影响,且能缩短患儿尿蛋白消失时间,减少蛋白尿对肾脏造成的损害。推测其作用机制可能与低分子肝素抑制了血液高凝状态,阻止或延缓了肾小球内血栓形成,以及肝素可抑制肾小球系膜增生,阻止胶原纤维形成,从而防止肾小球硬化。此外,肝素具有大量负电荷,其分子结构与构成肾小球基底膜电荷屏障的硫酸肝素相似,可以弥补因肾小球受损害而引起基底膜硫酸肝素的丢失,有利于保护基底膜的负电荷屏障,阻止蛋白的丢失[4] ......
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