2006~2009年间大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶的检测和耐药性监测分析(2)
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1 资料与方法
1.1 标本来源 收集2006年1月至2009年12月在本院住院患者感染性各类标本中分离的大肠埃希菌456株(排除同一患者重复株)。严格按照《全国临床检验操作规程》[1]规定要求分离培养病原菌。患者年龄最小1岁,最大83岁,平均49.2岁,男274例,女182例。
1.2 培养基、细菌鉴定及药物敏感试验方法 水解酪蛋白胨(M-H)培养基为Oxiod公司提供。细菌鉴定用CNI鉴定卡和VITEK-Ams微生物自动分析仪,由法国梅里埃公司提供。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922由卫生部临检中心提供。药敏试验:采用K-B法,操作及判断标准均采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2005年版说明进行[2]。药品纸片均由oxiod公司提供。
1.3 产ESBLS菌株的检测 采用NCCLS(2005)推荐的双纸片法进行确证试验。
1.3.1 筛选试验 先按NCCLS(2005)标准,将分离出的大肠埃希菌进行纸片法常规药敏试验,选出疑为产ESBLS菌株,再进行确证试验。
1.3.2 确认试验 将待测菌均匀涂布于M-H平板,贴CTX、CD03和CAZ、CD02纸片,35℃孵育18 h,测量抑菌环直径,两对或其中任何一对的直径相差大于或等于5 mm,可判断为产ESBLS菌。
1.4 分析方法 数据用WHOVET 5.3软件进行分析处理,用 χ2检验比较产ESBLS和非产ESBLS菌对常用抗生素耐药性的差异,用SPSS 11.0软件进行分析处理。
2 结果
共分离出大肠埃希菌456株,其中产ESBLS菌193株,产ESBLS检出率42.3%。
2.1 2006~2009年间大肠埃希菌产ESBLS的检出率,结果见表1。
2.2 产ESBLS大肠埃希菌在临床病区的分布,2006~2009年4年间病区感染患者大肠埃希菌产ESBLS(+)检出率由高到低依次为:ICU52.3%(58/111)、呼吸内科46.9%(47/98)、儿科45.30%(34/75)、普外35.8%(24/67)、心脑血管32.4%(12/37)、烧伤科30.2%(13/43)、肿瘤科23.1%(3/13)、其他16.7%(2/12),特别是2006-2007年两年较前两年相比,儿科病区产ESBLS大肠埃希菌阳性率明显升高,可能和儿科患者太多,病区加床消毒隔离不到位有关,也和医生用药习惯有关。
2.3 大肠埃希菌产ESBLS菌与非产ESBLS菌耐药性的比较(结果见表2)。
从表1间可以看出,我院4年间从病区送检的感染性标本中共分离出大肠埃希菌456株其中产ESBLS菌株193株,阳性率42.3%。且ESBLS(+)检出率是呈逐年上升趋势,和第三代头饱菌素等广谱抗生素的大量使用有关。从病区分布来看,产ESBLS大肠埃希菌阳性检出率ICU病区最高,呼吸内科和儿科次之。考虑和ICU危重监护患者多接受中心静脉置管、人工气道、留置导管等有创治疗导致黏膜屏障破坏有关,也和慢性患者长期接受广谱抗生素治疗,机体免疫力受损有关更和医生的用药习惯有关;儿科病区考滤还和床位过度使用,消毒隔离不到位有关。大肠埃希菌为肠道正常菌群,只有当生物屏障破坏,免疫力低下时肠道菌群移位于人体邻近组织或脏器大量繁殖而导致内源性感染是引起泌尿系、呼吸系等多部位,多脏器临床感染最常见的致病菌,居院内感染之首。由于第三代头孢菌素等超广谱β-内酰胺类,抗生素在临床的广泛应用,诱导细菌产生了质粒介导的ESBLS,能水解第1、2、3代头饱菌素及青霉素类等抗生素,给临床治疗带来极大困难[3]。ESBLS可以通过整合子转移等方式使耐药基因在细菌间扩散,从而造成严重的医院感染和院外耐药菌株的扩散,导致严重耐药和多重产ESBLS大肠埃希菌的阳性率逐年攀升,容易引起院内局部暴发流行。因此,临床治疗中严格掌握抗菌药物应用指导,根据药敏结果合理选用抗生素,加强消毒隔离措施,加快床位周转率,动态监测细菌耐药性变化和分布特征,可以有效的防止产ESBLS菌的产生和流行。
表2显示除亚胺培菌外产ESBLS菌耐药性明显高于非产ESBLS菌,说明ESBLS是大肠埃希项菌耐药的主要原因,亚胺培菌因其羟基侧链和β-内酰胺环结合形成独特的反式结构,使其对多种β-内酰胺酶有高度的稳定性,敏感100%,但作为高档抗生素应避免常规使用。ESBLS菌株对氟喹诺酮类,复方磺胺类交叉多重耐药。对第三代头孢菌素均出现不同程度的耐药,和梁有方等[4]报道的第三代头孢菌素的用药频度与革兰氏阴性杆菌耐药率及产ESBLS呈正相关的结论基本一致。按照NCCLS(2005)规定,产ESBLS大肠埃希菌药敏结果,应该视青霉素类,头孢菌素类,单环类,β-内酰胺抗菌药物等均为耐药,即使体外试验敏感,临床治疗无效。本资料显示产ESBLS大肠埃希菌主要为CTX-M型,近年来,我国许多地区面临CTX-M型ESBLS的威胁。因此,应加强产ESBLS菌的监测。这对正确报告药敏结果,指导临床合理用药意义重大。临床治疗产ESBLS菌感染应选用敏感性高的亚胺培南、阿卡米星、呋喃妥因、磷霉素等,可根据药敏结果,合理选用,郭清莲[5]提出医院应医药技多方配合建在严格的监测下,科学地建立应用抗生素周期性轮换原则,可有效控制产ESBLS耐药菌株的产生扩散和流行。
总之,由上述研究结果可知,要预防产ESBLS菌株的产生和传播,控制大肠埃希菌产ESBLS细菌感染的流行,降低医院感染率,做好以下工作,具有重要的临床意义。①加强对ESBLS的检测,以防止ESBLS细菌的流行;②控制和正确使用、禁止滥用抗菌药物,尤其是第三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗菌药物;③选用抗菌药物与酶抑制剂的复合制剂;④加强对重点感染科室尤其重症监护室的监控,隔离带菌者;⑤加强床位周转率,做好消毒隔离工作,减少侵袭性操作及加强医疗器械的消毒灭菌,医护人员应使用一次性用品和加强洗手,减少交叉感染等 ......
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