保乳术综合三维适形放疗治疗Ⅰ期乳腺癌的临床观察(2)
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2.2 局部反应 早期反应:皮肤1级26例,2级4例;咽和食管0级25例,1级5例;血液0级26例,1级3例,2级1例;晚期反应:皮肤1级25例,2级5例;肺尖和近胸壁的肺组织轻度纤维化22例。无乳房疼痛、乳房萎缩、僵硬以及患侧上肢肿涨发生,患侧上肢功能均正常。
2.3 美容满意评价 患者自评为优的29例,自评为好的1例;医生评价为优28例,好2例。总体满意100%。见图3。
3 讨论
保乳手术术后残存的亚临床病灶分布在乳腺区段切除残腔的周围及乳腺的其他部分,因此术后放射治疗是保乳手术不可缺少的组成部分,与单纯保乳手术相比,术后辅助放射治疗可以降低同侧乳腺的肿瘤复发率。文献报导,5年局部复发率由26%降到7.0%,并能降低乳腺癌相关死亡率[1],15年乳腺癌相关死亡率由35.9%降到30.5%。我国保乳术后5年的局部复发率为2~3%.远处转移率0.4~2%,无瘤生存率93~96%[2]。
米兰癌症研究所Veronesi 等[5]采用乳腺癌象限切除联合腋窝淋巴结清扫综合放疗治疗早期乳腺癌的随机研究,701例随机分为乳腺癌根治术和象限切除联合腋淋巴结清扫联合术后放疗两组,绝经前和绝经后淋巴结转移的患者分别接受CMF化疗和ATM治疗,随访13年,局控率及生存率相近。Fisher[6]将1529例乳腺癌患者(肿瘤直径4.0 cm以下,N0~1)随机分入乳房改良根治术、肿块切除联合术后放疗和单独肿块切除三个治疗组,术后放疗靶区为乳腺、内乳区及锁骨上淋巴引流区,常规分割,总剂量45~50 Gy,瘤床以192Ir或137Cs插植加量20~30 Gy。随访12年三组无病生存率分别为50%、49%、47%;总生存率分别为60%、62%、58%,显示早期乳腺癌采用肿块切除术加术后放疗能取得与乳房改良根治术相似的肿瘤局控率和生存率。国内从20世纪80年代开始也开展了这方面的研究,李基业等[7]报告71例随机分组肿块切除联合术后放疗及乳房改良根治术治疗,随访12年总生存率分别为74.1%、74.3%。保持了良好的美容效果、上肢功能和心理状态,提高了患者的生活质量。
手术方式对疗效和美容效果的影响:乳腺外形改变的主要因素是手术方式,Arcangeli等[8]在一项多中心回顾性研究中,152例接受象限切除术和123例接受区段切除术的早期患者术后放疗,随访6年乳腺及区域淋巴结复发率分别为4.9%、0.8%和5.9%、3.3%,无病生存率及总生存率亦相似,美容效果以区段切除术为优。本组10例患者为区段切除联合同侧腋窝淋巴结清扫术,20例为肿块扩大切除联合同侧腋窝淋巴结清扫,均取得了较好的美容效果。我们认为对于早期乳腺癌,并且具有保乳适应证的患者采用肿块切除或区段切除均能达到较好的美容效果。乳腺的外形改变包括手术所致的乳房组织缺损及瘢痕收缩以及放疗所致的皮肤纤维化及毛细血管扩张。切除体积与乳房体积比例越高,变形越明显。本组患者原发灶位于乳腺上象限方20例,乳腺下象限方10例。其中位于乳腺内下方4例略有变形。手术切口方式是外科治疗的主要技巧,本组病例原发灶位于上象限者选用乳晕外侧弧形切口,下象限者使用放射状切口,肿块切除及腋清扫切口分开。均使用整形外科的皮内缝合技术以保证术后美容。放疗剂量是放疗方面影响乳房形状改变的首要因素,本研究使全乳房剂量均控制在50 Gy以下,瘤床区剂量不超过60 Gy,随访5年未见明显乳房变形。
早期乳腺癌保乳手术综合放射治疗是近年来的标准治疗方案。Fisher[6]的NSABP-B06研究单纯肿块切除组复发率为术后放疗组3.5倍,因此,对于保乳患者术后必须采用放射治疗。手术后何时开始放疗以及放疗与化疗的时间安排还没有共识,大多数作者认为:术后开始放疗的时间越晚,局部复发率越高,放射治疗开始时间最迟不超过20~24周。随机研究表明[9]术后首先放疗及首先化疗两组患者5年局部复发率、远处转移率及生存率,分别为31%、36%;25%、38%和81%、73%。我们根据手术切口愈合情况及相关因素综合分析,采用辅助化疗后放疗,或在手术切口愈合后开始放疗。仅1例右上肺前段单发转移,病理证实为乳腺浸润性导管癌。是否与该病例腋窝淋巴结转移和ER-、PR+、Cerb2+有关,尚需进一步研究。本组30例患者放疗前曾联合化疗1~6周期不等,采用CTF或TA方案,早期反应:皮肤反应1级26例,2级4例;血液毒性1级3例,2级1例;晚期反应:皮肤反应1级25例,2级5例;肺尖和近胸壁的肺组织轻度纤维化22例。无乳房疼痛、乳房萎缩、僵硬以及患侧上肢肿涨发生,患侧上肢功能均正常。采用合理的放射野设计及剂量控制,放疗技术人员精确摆位,是提高治疗效果和减少放射损伤的关键。
综上所述,早期乳腺癌保乳术后三维适形放射治疗,局部控制率及生存率可达到根治术的效果,但确保了乳腺美容效果,这是根治术和改良根治术无法达到的。随着人们生活水平的不断提高,乳腺癌患者在要求治愈疾病的同时,对生活质量的要求也越来越高。早期乳腺癌患者接受保乳综合治疗可以取得满意的临床效果和美观效果,在越来越多的国家和地区中已成为首选治疗方案。由于本研究病例少,远期疗效和迟发性放射损伤需要进一步累积病例。
参考文献
[1] 余子豪,王淑莲.早期乳腺癌保乳术后部分乳腺照射的现状.中华乳腺病杂志(电子版),2009,3(6):2-6.
[2] 童琴,何振宇,李凤岩,等.乳腺癌保乳术后放疗93例临床疗效分析.中山大学学报(医学科学版),2009,30(4):183-185.
[3] Cox JD,Stetz J,Pajak TF.Toxicteria of RTOG and EORTC.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,31(5):1341-1346.
[4] 沈镇宙.乳腺癌的外科治疗.乳腺肿瘤学.上海科学技术出版社,2005:190.
[5] Veronesi U,Marubini E,Mariani L,et al ......
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