氯吡格雷联合阿司匹林对急性冠脉综合征PCI术后血小板聚集功能及预后的影响(2)
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1.2 用药方法 ①对于所有冠脉血栓负荷较重的患者明确诊断后直接从急诊室入心导管室行选择性冠状动脉造影。所有患者PCI术前至少6 h服用阿司匹林肠溶片负荷剂量300 mg,次日起服用维持剂量100 mg/d,无治疗禁忌可一直应用。PCI术中及术后静脉应用盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁,武汉远大制药集团有限公司生产,国药准字H20041165),负荷量滴注速率为0.4 μg/(kg•min),0.5 h内滴注完毕后,继续以0.1 μg/(kg•min)的速率维持滴注,均以微量泵持续泵入,疗程24~48 h。PCI术后TIMI血流达2~3级。所有患者术后常规给予低分子肝素5 000 U皮下注射,每12 h 1次,疗程5~7 d。在上述用药基础上,联合组加用硫酸氯吡格雷片(波立维,杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司,国药准字H20056410)首剂300 mg,以后75 mg/d;对照组加用安慰剂。两组疗程均为12个月。观察心血管事件、猝死及上消化道出血发生率。
1.3 观察指标及预期结果 ①两组患者分别于服药前、服药后6 h、24 h、14 d及30 d检测血小板聚集率,应用SC-2000血小板聚集仪,二磷酸腺苷试剂浓度5μmol/L(中国北京赛科希德公司提供);②观察随访用药12个月内严重心血管事件发生率及死亡率,观察用药过程中发生出血的情况及不良反应,记录中性粒细胞及血小板计数。
1.4 统计学方法 资料分析应用SPSS 10.0软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用 t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验,?以P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间段血小板聚集率的组间比较 服药后两组不同时间段血小板聚集率较治疗前均逐渐降低,联合组不同时间段血小板聚集率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者PCI术后服药后12个月内死亡率及血管再闭塞事件发生率的比较联合组死亡4例,1例为多脏器功能衰竭,1例为支架内急性、亚急性血栓形成,2例为再发AMI,死亡率8.0%。对照组死亡18例,3例为多脏器功能衰竭,2例为肺栓塞,9例为支架内急性、亚急性血栓形成,4例为再发AMI,死亡率36.0%。联合组死亡率显著低于对照组(P<0.05),说明氯吡格雷联合阿司匹林可明显降低支架内急性、亚急性血栓形成的死亡率。PCI术后12个月内血管再闭塞事件:联合组1例支架内急性及亚急性血栓形成,对照组9例发生支架内急性及亚急性血栓形成。联合组血管再闭塞事件发生率显著低于对照组(P<0.05)。
2.3 不良反应 联合组发生咯血1例,上消化道出血3例;安慰剂组发生咯血1例,上消化道出血2例。两组均未出现严重的或危及生命的出血。联合组发生出血的患者略高于对照组,但经检验差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现明显的中性粒细胞减少和血小板计数减少。
3 讨论
ACS的主要病理机制为冠状动脉斑块破裂、血小板激活、血栓形成。血栓形成是一个多因素参与的过程,又互为因果,其中血小板活化和纤维蛋白原的桥联作用在血栓形成和扩展中起重要作用[3]。因此,抗血小板药物是治疗ACS的关键。阿司匹林作为ACS基础抗血小板药物被广泛应用,但阿司匹林仅对血小板聚集的许多途径中的一条起抑制作用,即通过抑制环氧化酶减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用,对已经产生的血栓素A2促血小板聚集作用无效,而且会引起明显的胃肠道不适和出血的不良反应。阿司匹林对二磷酸腺苷(ADP)受体或GPⅡb/Ⅱa受体介导的血小板效应无抑制作用。也不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加PGI2的含量,且有30%~40%的患者对阿司匹林无反应(阿司匹林抵抗)[4]。因此,阿司匹林的抗血小板的作用也受到了影响。硫酸氯吡格雷是一种新型的噻吩吡啶类抗血小板药物,是噻氯匹啶的改良体,其作用机制是选择性和不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体,阻断ADP依赖激活的GPⅡb/Ⅲa复合物,减少ADP介导的血小板激活和聚集,并能抑制循环中的组织因子(TF)的水平,减少TF诱导的血栓形成[5]。其疗效大于或等于阿司匹林,因而对不能耐受阿司匹林者,氯吡格雷可作为替代治疗。且无严重中性粒细胞减少等并发症[6,7],由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反应中的两个相互独立的重要环节,同时抑制这两个环节,较单独抑制其中一个环节,可能具有更好的抗血小板功效。因此,联合使用氯吡格雷与阿司匹林较单独使用阿司匹林有更强的抗血小板作用。国内缪京莉等[8]报道了联合氯吡格雷和阿司匹林用于>70岁冠脉支架植入术后的老年患者,有明显的疗效,且出血的并发症未出现明显增加。本研究也显示,在(含阿司匹林)常规治疗的基础上加上氯吡格雷治疗ACS并PCI术后疗效优于(单用阿司匹林)常规治疗,抑制血小板聚集的功能更显著,预后更好,且不良反应无增加,安全性好。
参考文献
[1] 颜红兵,马长生,霍勇,等.美国不稳定心绞痛和非ST段升高心肌梗死治疗指南.中国环境科学出版社,2007.12-19,78-87.
[2] Mahaffey KW,Ferguson JJ.Exploring the role of enoxaparin in the management of high-risk patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes the SYNERGY trial ......
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