202例第二产程剖宫产术中出血临床分析(2)
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Kelly等[4]认为第二产程的异常源于第一产程的异常,有80%的第二产程剖宫产的病例在第一产程中较早的时候表现为胎头下降异常。要想降低第二产程剖宫产术中出血和出血的发生率,首先应尽量避免和减少第二产程剖宫产。为此应加强对产妇的评估和产程的观察。在产前对头位评分≤6分,胎儿为巨大胎儿的,以及又明显头盆不称的不主张阴道试产。进入产程应密切观察产程进展以及孕妇的情绪变化,如条件允许采用导乐陪伴分娩,可增加孕妇与医务人员的感情,消除孕妇的心理压力,临产后,初产妇宫口扩张有明显的规律性,即潜伏期8 h,活跃期4 h者进入活跃期宫口扩张速度<1.2 cm/h,胎头下降延缓<1 cm/h以及宫口停止扩张达2 h应进行阴道检查,发现问题及时处理,正确掌握试产时间。其次是由于医疗市场的变化,不断增高的医疗纠纷,医患矛盾以及产科特殊的医疗环境,迫使医生放宽剖宫产指征,对于年轻医生来说,对观察处理产程的锻炼机会明显减少,对某些不利于产程进展的因素不能预先处理,造成产程的延长,甚至加大第二产程剖宫产率,为此,应加强对年轻医生的培养,不断总结阴道产的经验,加强培养难产早期的识别能力,如在第二产程出现难产时,根据身体情况,选择对母婴最有利的方式终止妊娠,胎头已达S+3 cm,低位产钳,胎头吸引器助产仍是安全有效的方法。第二产程的助产不能被剖宫产完全替代。
尽管我们认真观察产程,对产程中出现的情况都给予及时的处理,但是导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素的异常,这几种因素的异常既互相影响又相互因果关系,当第二产程剖宫产不可避免时,应加强围手术期的处理,术前做好外阴、阴道消毒,术中根据身体情况选择子宫切口高低,切口选择不当不但可造成切口裂伤,而且会造成胎儿娩出困难[5],切口应选弧形切口[6]以防止切口向两侧延伸,如取头困难,术者右手上推胎肩,并由助产士自阴道内上推胎头颅骨,使胎头退出骨盆再上撬胎头,娩出胎头时手法轻、稳、准,避免蛮力,胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20 U,或静点缩宫素20 U,无米索前列醇的禁忌证也可口含或直肠置米索前列醇400 μg,均可预防和治疗子宫收缩乏力、子宫切口裂伤,并减少术中出血量和出血发生率。
参考文献
[1] 乐杰.产后出血.妇产科学.人民出版社,2008:205-208.
[2] Victoria MA,Collun Mo,ConnellTF,et al.Maternal and perinatal morbidity of caesaxean delivery at full ceruical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labour.BJOG,2005,11(2):986-990.
[3] Andren C,Edward L,Murphy M,et al ......
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