左半结肠癌伴梗阻Ⅰ期吻合临床分析
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【摘要】 目的 探讨左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期手术疗效和安全性。方法 回顾性分析2005~2009年30例患者采取术中肠道顺行灌洗,Ⅰ期癌肿切除肠吻合术16例,术中肠道减压,Ⅰ期癌肿切除肠吻合术14例。结果 全部病例均获痊愈,伤口感染3例,无肠吻合口漏。结论 严格掌握好适应证,充分的术前准备,术中必要的清洗肠腔,仔细施行肠吻合,合理应用抗生素,全身的营养支持,梗阻性左侧结肠癌行Ⅰ期切除吻合是安全可靠的。
【关键词】结肠癌;肠梗阻;Ⅰ期切除吻合
我科自2005~2009年行左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期癌肿切除肠吻合术30例,全部治愈出院,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组30例,男21例,女9例,年龄35~80岁,平均年龄59岁。本组均有腹痛、腹胀、停止肛门排气排便等临床表现。腹部X线均提示肠积气和多个气液平。梗阻时间1.5~7 d。肿瘤部位:结肠脾曲4例,降结肠3例,乙状结肠20例,直肠与乙状结肠交界处3例。病理分型:高分化腺癌6例,中分化腺癌18例,低分化腺癌5例,印戎细胞癌1例。病理诊断:腺癌20例,黏液腺癌8例,未分化癌2例。癌肿部位及分期见表1。
表1
癌肿部位及病期(例)
部位倒数
Duke′s分期
ABC
结肠脾区4031
降结肠3021
乙状结肠200614
直肠上段3021
1.2 术前准备和检查 患者入院后均给予胃肠减压,建立静脉通道,积极纠正水、电解质失调,预防性应用抗生素。全组病例肛检无阳性发现,腹部X线照片提示低位肠梗阻。13例经钡剂灌肠发现肿物阴影,10例经纤维结肠镜检查证实为结肠癌。做好术前准备,根据病情决定行急诊手术或需进一步观察、治疗。
1.3 手术方法 气管内麻醉,常规进行腹腔探查,找到肿块后将扩张的肠管置腹腔外游离切断拟切除段肠系膜,游离系膜结扎血管,防止血行转移和清除淋巴结组织,在肿块近、远端用纱布条扎紧,防止癌细胞在肠腔扩散、种植,用盐水纱布保护好扩张的肠管,周围多层纱布保护,以减少污染;在梗阻近端行肠减压,用带有侧孔的吸引器头抽肠腔内气体进行彻底的减压;远端回肠可用肠钳夹闭,梗阻近端结肠腔内距肿瘤5~10 cm处放置插入直径2.2 cm螺纹连接管,用丝线缚紧下端接污物桶,形成一套灌洗系统。切除阑尾,在阑尾残端作一荷包,置入Folly导尿管,扩张气囊后,尿管缓缓注入36℃温盐水+庆大霉素,用手由近到远,由小肠到大肠,依次交替挤压肠段,以助肠腔内容物顺利排出,持续灌注,直到螺纹管引出液清亮为止,拔出导尿管,包埋阑尾残端;再用0.2%甲硝唑注射液500 ml冲洗,保留30 min后排出,将肿块段的肠管切下用2.5%碘伏仔细消毒结肠两侧残端。生理盐水冲洗腹腔,用蒸馏水加5-氟尿嘧啶1 000 mg浸泡腹腔,杀灭潜在性癌细胞。于吻合口旁放置胶管引流,经左下腹引出,通畅引流。采用一层吻合方式,吻合时一定要注意针距一般为0.4 cm,针距不能过疏或过密,进针距切缘大约0.6 cm,形成皮缘内翻,吻合顺序应先从肠管两边开始缝合,再缝合肠管中间部位,以便能够纠正吻合口近、远端肠管腔口径宽度的差异。吻合结束后,再次检查吻合口是否有张力。
1.4 术后处理 术后常规使用抗菌药物,预防应激性消化道出血,补充血浆、蛋白加强营养支持,维持水盐电解质平衡,防止酸碱平衡失调所有病例术后吻合口处及盆腔留置引流管,术后次日开始扩肛与腹部理疗,促进胃肠功能早日恢复,继续静脉应用抗生素及全肠道外营养支持(TPN)治疗,继续胃肠减压3~5 d肛门排气排便后即进要素饮食。
2 结果
30例痊愈出院。2例曾并发切口感染,经引流换药二期愈合,无吻合口漏,术后用MF方案作辅助化疗。全部病例术后随访1.5~3年,均存活1年以上。
3 讨论
左半结肠癌引起急性肠梗阻时,传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主,但分期切除增加患者手术创伤和痛苦,长达数月肠造瘘降低生活质量,而且,加重患者经济负担,部分患者可因病情发展而丧失再次手术的机会。因此近年越来越多的学者主张Ⅰ期手术。然而左侧结肠癌性梗阻,近端肠腔大量稠厚粪便积聚,容易污染。因此Ⅰ期切除吻合有一定风险,文献报道吻合口漏发生率为5%~30%,一旦发生吻合口漏可引起致命性粪性腹膜炎,病死率高达25%~45%。根据本组治疗体会,只要严格掌握好适应证,患者无严重并存病,做好充分的术前准备,术中采用大量含抗生素的生理盐水行全结肠灌洗,仔细行肠吻合,术后营养支持,Ⅰ期切除吻合是安全可靠的,吻合口漏的发生率并不增加。积极作好术前准备:早期应用有效的抗生素,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,尽早合理施行TPN治疗,提供足够热卡纠正负氮平衡,提高机体抗病能力;术中尽可能排空肠内容物,清洁肠道,减少细菌污染;剥除黏膜时应保持(浆)肌瓣的完整性,保持其良好血供并完善止血,保证无张力下吻合肠管;术后早扩肛,早翻身,早下床活动,腹部理疗等,促使胃肠功能早日恢复,争取早日肠内营养。
综上所述,左侧结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合,可一次性解决肿瘤和梗阻,避免遭受肠造口和二次手术之痛苦,避免本可切除的肿瘤因延误时间而增加扩散为不能切除的肿瘤 ......
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