症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎外科诊疗体会(2)
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3 讨论
Carl Langenbuch[3]和Eric Muhe[4]分别于1882年、1985年开展世界上首例开腹胆囊切除术及LC以来,现胆囊切除术已成为胆道外科经典术式。症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎患者因病程较长、炎症反复发作,使得Calot三角(Calot’s triangle,胆囊三角)粘连紧密而解剖间隙消失,增加了手术难度;胆囊颈部结石嵌顿易导致胆囊管缩短、Calot三角狭窄等,若强行分离解剖容易损伤血管与胆管,故实施此类手术时要高度警惕。
术前应全面了解患者病情,充分了解心肺、肝肾等各重要脏器功能,积极治疗基础疾病。根据患者具体情况,充分估计手术危险性及可能出现的并发症,做好必要的术前准备,以便术中采取相应措施。该组高血压病例15例,术前血压尽可能控制在正常范围以内,心内科医师协助诊治与麻醉,围手术期全程监测血压。合并糖尿病者13例,均停用原降糖药物,术前改用正规胰岛素控制血糖于正常或稍高于正常值范围内。急性期加强抗感染治疗,待症状体征消失,体温及白细胞正常,再择期手术,以便解剖层次更清楚、减少术中出血、避免术中副损伤。该组急性胆绞痛发作39例,经抗感染等保守治疗,并严密观察腹部体征、黄疸、体温、血常规等病情变化,待症状体征减轻后择期行胆囊切除术,术后无并发症发生,效果良好。对于胆囊管或颈部结石嵌顿病例,应根据患者病情变化及早选择手术时机,以免病情加重或再次发作而导致胆囊坏疽穿孔,而不宜强求炎症控制1~2个月后再择期手术。该组27例结石嵌顿病例,入院给予正规治疗2周病情好转后以及经抗感染等保守治疗72 h以内病情加重者,均采取及早手术治疗方式,术后患者恢复良好,有效减轻了患者痛苦和经济负担。
通过该研究,总结症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎外科治疗时有关手术操作的一些经验和体会,以供学者参考。①麻醉选择:手术要求麻醉良好,腹壁肌肉松弛充分,手术野暴露彻底,特别是体型肥胖或腹壁肌肉发达者,显得尤为重要。该组病例251例采用全身麻醉,仅6例体型较消瘦者采用持续硬膜外麻醉,以确保腹壁肌肉松弛良好、手术野暴露充分、手术操作顺利进行;②手术方式与切口选择:应综合患者全身情况与Calot三角显露情况选择手术方式,一般首选LC微创手术,Calot三角显露不清时中转开腹,而老年患者或有心肺基础疾病而不能耐受气腹者选择直接开腹手术。手术切口的选择十分重要,开腹手术可取右肋缘下斜切口或经右腹直肌切口,而LC一般选择“三孔法”,必要时行“四孔法”,不一味强求两孔或一孔。该组21例采取右肋缘下斜切口,切口大小应适中,为了患者安全而不宜过分强求小切口,该切口尤其适用于体型肥胖、肝脏位置较高而胆囊位置较深者,或者中转开腹的爱美年轻女性;③Calot三角的处理:术中应仔细探查Calot三角的解剖位置,了解胆囊管、肝管及胆囊动脉有无变异。无论LC还是开腹手术,处理Calot三角时应动作轻柔、准确熟练,手术野暴露充分,能准确辨认右肝管、胆囊管、肝总管、胆总管以及胆囊动脉等重要解剖结构,尤其是副右肝管、迷走胆管及变异胆囊动脉,以防医源性副损伤及术后出血与胆漏发生。该组病例变异胆囊动脉、双胆囊动脉及副右肝管各1例,均及时发现并有效缝扎处理。胆囊管切断之前,要再次确认其解剖关系,其残端长度适中,以防再发小胆囊或因牵拉导致胆总管狭窄;④结石嵌顿的处理:胆囊颈部结石嵌顿者可试着将结石还纳回胆囊腔内,不易回纳者不宜使用暴力。若嵌顿的结石影响暴露,开腹手术时可先切开胆囊壁,取出结石后再继续手术 。胆囊管结石嵌顿者更应小心,以防结石滑入胆总管,造成不必要的中转开腹和胆总管探查术而加重患者痛苦与经济负担;⑤其他:胆总管探查时“T”型管型号适当加大,以方便胆道镜下拉取残留结石或再生结石,并常规放置腹腔引流管,以减少手术风险。Calot三角粘连严重、水肿明显、胆囊床渗出明显时也应放置腹腔引流管。该组2例术中发现胆总管明显扩张,胆总管探查未发现结石,可能与结石细小随操作滑入肠腔,肿大胆囊或巨大结石压迫胆总管管壁,或炎症刺激致十二指肠乳头水肿、狭窄有关[5]。胆囊萎缩、粘连致密而不能完整切除者,可于胆囊底部切开囊壁并剔除胆囊,残留胆囊黏膜用电刀等烧灼处理,要特别注意勿损失右肝管。
总之,只要术前准备充分,把握好手术适应证与手术方式,术中认真处理Calot三角,胆囊切除术仍是症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎的首选治疗方法。
参考文献
[1] Antoniou SA,Antoniou GA,Makridis C.Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome:a systematic review.Surg Endosc,2010,24(1):33-39.
[2] Terada T ......
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