64例维持性血透患者的退出原因分析(2)
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3 讨论
我院地处上海远郊,服务对象以当地居民和部分外来人员为主,血透中心虽然起步较晚,但发展较快:从十年前仅有7名患者发展到现在的110名长期维持性血透患者。血透虽然提高了尿毒症患者生存率和生活质量,但是由于各种原因仍有部分患者退出治疗,本组资料退出率高达36.78%,退出的主要原因是死亡,其次为肾移植和转其他透析中心。
从病因分析,我科尿毒症患者主要以原发性肾小球肾炎为主,占60.92%;继发性肾病以高血压、糖尿病、痛风为主要病因;遗传性疾病成人多囊肾也是一个常见原因。本组患者原发病构成比与国内报告有所不同[1],高血压肾硬化多于糖尿病肾病,占较大比例,可能与人口老年化相关,而糖尿病肾病患者由于血管条件差,较多选择腹透。
所有退出病例中,近一半在1年以内退出(46.88%),90.63%在3年以内退出者。三分之一以上的死亡病例(35.29%)发生在透析一年以内,85.29%的死亡病例发生在透析三年以内。分析其原因,主要是患者开始透析的时机较晚,并发症与合并症较多,特别是严重营养不良者,脏器功能减退,免疫功能下降,不能耐受透析反应,易发生各种并发症,最后发展为全身衰竭。本研究中,15例肾移植患者全部存活。平均年龄为36.8岁,等待手术的平均时间为10.13个月,原发病以慢性肾炎为主。因此我们认为对于年轻患者来说,在经济许可的情况下,肾移植是一个不错的选择。
研究表明维持性透析患者生存率与经济条件明显相关,而我院血透患者中大约1/3享有社保,1/3享有镇保,1/3为农村合作医疗,部分经济困难的患者血透时间5~10 h/周,一些患者因不能承担高额的费用,自行减少透析剂量或被动退出透析,放弃治疗,患者的透析间期长、体重增长多,引起的心衰、贫血、脑出血等并发症明显增加,死亡率明显高于常规透析病员。在本调查中,因经济困难放弃治疗是尿毒症患者退出血透导致死亡的原因之一。
在死亡的34例患者中,因心、脑血管事件死亡20例(58.82%),成为血透患者最主要的死亡原因。而脑血管事件死亡要高于心血管事件,此点与国外报道不同[2,3]。左心室肥厚是MHD患者最常见的心脏结构异常改变,是导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病发生的独立危险因素[4]。糖尿病、高血压、吸烟、高龄、高脂血症、活动少、精神紧张,以及与终末期肾病有关的容量负荷过重、贫血、营养不良、炎性反应、酸中毒、透析不充分、甲状旁腺功能亢进、血管硬化、氧化应激等是导致慢性肾脏疾病患者心脑血管疾病发生发展的高危因素。高血压、动脉粥样硬化可导致心脏左室肥厚,水盐负荷过重可导致左室扩张;高血糖、贫血加重心肌氧供障碍;钙磷代谢异常加重血管和心瓣膜的钙化,这些因素引起的大血管及微血管合并症可导致心功能进一步恶化[5]。因此,在临床治疗中应积极有效地控制血压、血脂、血糖;保持理想的营养状况,纠正钙磷失衡;纠正贫血;尤其是控制水盐摄入量可有效地改善容量超负荷状态,从而有利于缓解高血压和保护心脏,减少心脑血管风险的发生。
营养不良是导致患者死亡的另一常见原因,本组34例死亡病例中几乎均有不同程度的营养不良,其中5例患者直接死于严重营养不良全身衰竭,其原因可能是透析前终末期肾病患者的胃肠道症状较重,营养物质摄入减少,血红蛋白值降低,且因代谢性酸中毒、感染及各种微炎症状态时蛋白质分解加快等因素造成的。而糖尿病肾病患者由于长期大量蛋白尿的排出,加重了低蛋白血症、营养不良的发生。
我们的观察还发现死亡组的年龄明显高于另外两组,提示年龄是影响血透患者死亡的重要因素。年龄愈大,生命调节机制愈不完善,主要脏器功能减退,神经内分泌机能下降,并常伴各种严重并发症:如营养不良发生率明显高于一般患者,不易耐受血透时血压、心率、血容量的波动及电解质紊乱的变化等等。老年患者由于生理功能减退,动脉硬化,脑动脉弹性较差,不能耐受血压波动,更容易发生脑出血;老年患者行动迟缓,反映慢,易跌跤导致颅脑外伤等意外情况发生;一旦发生脑出血后续治疗极为困难,死亡率极高。选择个体化的治疗方案,针对老年患者特点合理选择透析方式和处方能有效延长患者寿命,提高生存质量。
总之,死亡是患者短期内退出透析的主要原因,心脑血管事件、营养不良和高龄是影响死亡率的重要因素。对于终末期肾病患者不仅要做好维持性血透治疗,还要指导患者饮食、纠正低蛋白血症,改善患者的营养状态;同时积极预防和治疗原发病及并发症;有效控制高血压,提倡充分透析,以提高患者生存率及生存质量,降低其死亡率。
参考文献
[1] 阮建平,陈华基,王晓明,等.1328例血液透析患者的回顾性分析.海南医学,2006,17(7):26-28.
[2] Miller LM,Hopman WM,Garaland JS,et al.Cardioprotective medication use in hemodialysis patients.Can J cardioc,2006,22:755.
[3] Ronco C,Bowrys,Tetta C ......
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