甲状腺乳头状腺癌与滤泡状腺癌的病理诊断(2)
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在PAC涂片中依据大量的肿瘤细胞表现为乳头状结构、片状结构和球形结构,以及异型性的表现等,均可作为主要诊断指标。核内包涵体、毛玻璃样变、核沟及砂粒体作为参考指标,虽然不是在所有病例明显出现或同时出现在PAC涂片中,但其意义是极具价值的[1-5]。依上述指标,大多数PAC的实性癌与囊性癌可诊断之。值得注意的是有时在囊内液体涂片中找不到肿瘤细胞,说明在囊变情况下取材是有其局限性的,而仅见吞噬性组织细胞和少量腺细胞是不能诊断的[2]。其中有6例,是假阴性病例。根据后来的实践,建议在针吸取材时可选择触诊较实性的部位或将囊肿底部的液体吸出行涂片检查,可能有阳性发现。对仅见吞噬性组织细胞的病程短和单个小结节(直径2 cm以下)病例,重复针吸是必要的。还要特别注意,结节性甲状肿涂片出现的平铺状的腺细胞和由多个滤泡构成的假乳头可造成误诊,仔细观察其在异型和组成方面与PAC完全不同,关键在于对乳头的鉴别,除乳头中心的纤维性血管轴心外,乳头外衬上皮细胞的整齐花边样排列和多个乳头结构并存在一张涂片内,这是在其他疾病中所不出现的特征,如果取材数量多,结构展示清晰,染色效果佳,结节性甲状腺肿涂片中常见含胶体的大球形滤泡细胞团,则是PAC所不见的,鉴别并不困难。
FAC中,分化差者细胞表现为明显的异型性:细胞核增大、大小不一和深染,胞浆稀少或完全深核,细胞致密并重叠,其中可见滤泡样结构和共壁现象,可见有瘤巨细胞及双核瘤细胞等,诊断不难。而大多数误诊出在分化好的FAC中,非典型性不是诊断指标[5],故需寻找除异型性以外的指标。根据观察,下列表现应予以足够的重视:①细胞数量:大量松散状或稍有重叠的肿瘤细胞,可形成腺样结构(滤泡结构),甚至有滤泡共壁现象;②偶见乳头状结构;③瘤细胞有失去或即将失去黏着的印象;④致密细胞团和团外围细胞松散而无明显界限;⑤瘤细胞核深染并深浅不一;⑥瘤细胞大小相差不多,显示单一类型;⑦可见少量瘤巨细胞。以上表现在与细胞丰富的滤泡型腺瘤和结节性甲状腺肿的平铺状细胞的鉴别中意义重大。后二者滤泡细胞排列疏密均匀,隐约可辨球形滤泡结构,其内有胶质存在,腺样结构的细胞松散分布,无致密重叠细胞团,极性不乱,核染质均匀且深浅一致,细胞大小一致,可见有少量饱满肥大细胞(结节性甲状腺肿),标本中,细胞总量明显少于FAC特点表现显著[6],而结节性甲状腺肿还具有细胞种类杂,假乳头、细胞大小不等、部分细胞质嗜酸红染,细胞外胶质量多及含胶体的大球形滤泡细胞团等不同点可鉴别之。
寻找形态学诊断依据的蛛丝蚂迹,并分析与鉴别其他改变的不同,得出具有真凭实据的判断,应该是减少误诊的唯一途径。因此不断地积累形态学诊断经验,参考重要的临床资料,加之以辅助的免疫细胞化学等先进方法的介入,无疑会提高甲状腺癌的细胞学诊断的准确性和敏感度。
参考文献
[1] 周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床.人民卫生出版社,2005:109-216.
[2] Straume O.Jackson DG,Akslen LA.Independent prognostic impact of lymph node vessel density and presence of low-grade lymphangiogenesis in cutaneous melanoma.Clincancer Res,2003,12(9):250-256.
[3] 李慧云,吴增常.五种基质金属蛋白酶基因在乳头状甲状腺癌中的表达.中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):449-451.
[4] Maeta H,Ohgi S,Trada T.Protein expression of matrix matalloproteinases 2 and 9 and tissue inhibitors of matalloproteinases 1 and 2 in papillary thyroid carcinomas ......
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