缬沙坦联合卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察
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慢性充血性心力衰竭(CHF)是临床常见的综合征,是各种病因所致心脏病的终末阶段,目前认为神经内分泌激活以及心室重塑是CHF发病的重要机制,关于CHF治疗的观念已经有了很大的改变,治疗策略亦由原来的短期血液动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略,目的是改变心力衰竭已及相关的生物学性质[1-2]。近年研究,阻断神经内分泌系统的过度激活,阻断心肌重构,其中最有效的是β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂,这些药物均可降低患者的死亡率。本研究采用β-受体阻滞剂卡维地洛联和应用用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选标准:2007年1月至2009年2月住院的58例充血性心力衰竭患者,年龄39~73岁,全部NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级,左室射血分数29%~40%。排除标准:①血压<90/60 mm Hg;②病态窦房结综合征;③Ⅱ度及以上房室传导阻滞;④急性心肌梗死;⑤严重肝、肾功能不全;⑥支气管哮喘的患者。
1.2 方法 将患者随机分成两组,对照组28例,治疗组30例,两组年龄、性别、心功能分级及基础心脏病的构成无显著差异,具有可比性。所有患者均给予休息,限盐,利尿,强心及扩血管治疗,两组均服用缬沙坦(北京瑞士诺华制药公司生产)80 mg,1次/d,一周后在此基础上治疗组加用卡维地洛(北京巨能制药公司生产),首次剂量2.5 mg, 2次/d,二周后根据患者耐受情况渐加至5.0 mg,2次/d,以后每二周增加剂量,逐渐加至10~20 mg。以清晨静息心率55~60次/min,不低于55次/min为达标,两组疗程7个月。
1.3 观察指标 ①临床症状和体征:心悸及呼吸困难,心率、血压、肺部啰音。②心功能及血流动力学指标:左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、左室内径缩短率(FS)。
1.4 疗效判定标准 显效:临床症状明显改善,阳性体征基本消失;有效:临床症状减轻,体征好转;无效:心功能无改善或加重。
1.5 统计学处理 所有数据应用SPSS 10.0软件包进行统计分析,两组数据均采用均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用 χ2检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效评价 对照组显效13例,有效11例,无效4例,总有效率85.7%。治疗组显效16例,有效13例,无效1例,总有效率93.3%。
2.2 不良反应 2例出现血压下降后头晕,将卡维地洛减量后好转,逐渐加至目标剂量后未再出现上述症状。
3 讨论
充血性心力衰竭是各种病因引起的心肌损害,导致心肌结构和功能障碍,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌系统过度激活,阻断心肌重构。ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1(血管紧张素Ⅱ的I型受体)结合,从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用。近年来随着ARB临床观察资料的积累,尤其是CHARM等试验的结果,提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位[3]。缬沙坦是一种ARB类药物,通过抑制AT1受体和刺激AT2受体双重机制而发挥作用,阻断AT1介导的血管收缩、细胞增殖、氧自由基产生、内皮素、儿茶酚胺和醛固酮分泌;刺激AT2介导的舒张血管,产生一氧化氮并抑制细胞生长、分化、凋亡。缬沙坦心衰试验(Val-HeFT)证实,与心衰标准治疗相比,缬沙坦显著降低左室舒张期内径,证实该药可有效改善左室重构,死亡和病残联合终点事件发生率降低13%,并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量。另外心衰早期时交感神经系统激活可使衰竭的心肌得到血流动力学代偿,但长远来看,儿茶酚胺过量可致心肌和骨骼肌的结构、功能改变,从而加剧病情进展[4],而β1受体信号转导的致病性明显大于β2受体,β-受体阻滞剂对儿茶酚胺所致的心肌直接毒性有保护作用,并能减弱因心肌缺血或心功能不全后发生氧耗增加而导致的神经-内分泌过度激活、减少心肌能量消耗,从而逆转β1受体的下调。卡维地洛是一种非选择型兼具血管扩张作用和是全肾上腺受体阻滞剂,能完全性阻断β1、β2、α1受体,其改善心力衰竭患者心功能的机制可能有:①β受体阻滞作用:卡维地洛可通过阻断β受体,削弱心脏肾上腺素张力增加致使的心脏损害从而延缓左室重构的发生,改善心脏功能;②α受体阻滞作用可扩张外周血管,减轻心脏后负荷,改善心衰患者的血流动力学;③具有很强的抗氧化性,消除自由基可减轻心室重构,延缓心衰的进展[5];④抗氧化,通过清除心衰过程中增多的氧自由基,抑制心肌凋亡。COPERNICOS试验证实,卡维地洛应用于心衰患者可使死亡率相对危险降低35%。2007年ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南进一步确定了β-受体阻滞剂与ACEI早期联合应用的地位。本临床观察证实缬沙坦联合应用卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭较单用缬沙坦治疗疗效有显著差异性,值得临床进一步论证和推广。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002,30(1);7.
[2] Bristow MR,Commel JB,Gilbert BM,et al Dose-response of chronic beta-blocker treatment in heart failure from either idiopathic dilated or ischemic ic card homeopathy ......
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