外伤性后颅凹血肿的救治体会
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【摘要】 目的 讨论外伤性后颅凹血肿的诊断和治疗。方法 对我院2005年1月至2008年6月收治的34例外伤性后颅凹血肿病例进行回顾性分析。结果 硬膜外血肿16例,硬膜下血肿6例,脑内血肿6例,混合血肿4例;跨横窦或窦汇者2例。手术29例,保守3例,死亡2例。结论 外伤性后颅凹血肿症状隐匿,病死率高,及时复查CT,及时诊断,及时手术,对治疗后颅凹血肿具有重要意义。
【关键词】 后颅凹血肿;救治体会
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.106
作者单位:030800山西省晋中市第二人民医院
外伤性后颅凹血肿较少见,临床表现不典型,体征少,病情发展迅速,一旦发生后颅凹血肿,患者迅速昏迷甚至死亡。该病是头部损伤中最致命的一种,但如能及时有效的处理,仍能获得较好的预后。我院自2005~2008年共收治34例,均经CT或MRI证实,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例,占同期住院的218例硬膜外血肿患者的15.60%,男24例,女10例,年龄8～72岁,平均34.9岁。致伤方式:坠落伤14例,车祸12例,打击伤5例,摔伤3例。外伤着力点:枕部30例,额部1例,颞部1例,不详2例。
1.2 症状及体征 伤后原发昏迷19例,无昏迷15例;头痛27例,呕吐18例,颈抗8例,眼震3例,共济障碍6例,锥体束症11例。
1.3 辅助检查 放射学或手术证实枕骨骨折23例,无骨折11例,所有病例均经CT或MRI确诊,其中硬膜外血肿16例,硬膜下血肿6例,小脑内血肿6例,硬膜外或硬膜下、小脑内混合血肿4例,跨横窦或窦汇者2例。后颅凹血肿的血量为7～52 ml。
1.4 治疗方法及结果 给予脱水、止血、抗感染常规保守治疗29例,常规治疗同时行后颅凹开颅血肿清除术5例。1例入院后5分钟死亡,术中死亡1例,术后死亡1例。痊愈18例,占52.95%,轻残13例,占38.23%,死亡3例,占8.82%。
2 讨论
2.1 临床表现及血肿来源 后颅凹血肿是颅内血肿的一种特殊类型,原发损伤可有或无意识障碍。本组资料表明后颅凹血肿以硬膜外血肿多见。后颅凹血肿常表现为颈项疼痛伴有呕吐,较少有神经系统定位体征。颅内压增高后,血压升高、脉搏缓慢也不明显。这可能是由于血肿直接压迫脑干、刺激循环中枢引起的变化。后颅凹硬膜外血肿多来源于静脉窦、板障静脉和硬膜表面细小的血管渗出;硬膜下血肿主要来源于小脑表面血管或注入横窦的静脉破裂;小脑血肿多因小脑半球挫裂伤,小脑内血管损伤所致,故后颅凹血肿相对缓慢,形成的时间和发展的速度均较幕上血肿缓慢[1]。
2.2 诊断 CT问世前后颅凹血肿的诊断较为困难,由于早期症状多不典型,常在出现明显的脑干症状后才考虑颅凹血肿的可能,因此病死率及致残率高达40%以上[2]。随着CT及MRI的普及,后颅凹血肿的诊断并不困难,许多患者得到了及时救治,但一定要早检查、早诊断、早治疗,必要时行CT追踪动态复查。而明确头部受伤部位及方式,对后颅凹血肿的诊断有着重要的参考价值。多数患者几乎均为枕部直接受力,无论是加速性损伤还是减速性损伤均可造成后颅凹血肿[3],所以凡有枕部皮肤肿胀、淤血斑或裂伤者应予特别重视。但有时额部着力对冲伤及枕部头皮火器伤的高速冲击伤也可引起[4]。难以忍受的剧烈头痛及频繁呕吐,而无神经系统定位体征是血肿形成的早期症状之一,应予以重视。该病诊断首选头颅CT检查,应强调尽早检查,以便早期诊断。另外还应特别注意迟发性后颅凹血肿的形成,可疑者及时行CT复查。对于没有CT的基层医院,应详细了解受伤机制及头部着力点,严密观察病情变化,常规摄头颅汤氏位征,尤其对于有枕骨骨折或人字缝分离者,应特别警惕硬膜外血肿的可能。要降低本病的死亡率不仅需要先进的CT设备,还需要24 h内合理的手术治疗。
2.3 治疗 对后颅凹血肿的早期诊断、早期治疗是预防脑损的有效措施,但并非所有的后颅凹血肿都要手术,一般认为,10 ml以下的后颅凹硬膜外血肿应保守治疗,10 ml以上需手术治疗[5],特别是儿童具有相对较宽的保守治疗时间。因为小儿颅骨有弹性,脑沟较宽能部分缓解外力对脑组织的挤压作用,且小儿脑脊液相对较多,通过脱水减少脑脊液来降低颅内压就比较明显。后颅凹血肿的手术切口应根据CT提示的血肿位置选择,若无CT检查应选择在头皮血肿或骨折线处,因为后颅凹血肿多在此发生。对骑跨横窦型血肿可采用后颅凹正中旁向幕上延伸直切口,快速而简单,首先应清除后颅凹血肿,迅速解除脑干受压,然后再清除幕上血肿。在对后颅凹血肿治疗的同时也要重视各种并发症的防治,维护心、肺、肝、肾等重要器官的功能,及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,使患者获得良好的预后。
外伤性后颅凹血肿症状隐匿,病死率高,其治疗的关键是早期诊断,尤其是在仅有临床表现而无神经系统其他体征时明确诊断,并给予及时治疗是降低病死率、提高治愈率的关键,对治疗后颅凹血肿具有重要意义 ......
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