拇指尺桡侧神经营养皮瓣急诊修复拇指软组织缺损
 |
| 第1页 |
参见附件(1352KB，2页)。
【关键词】 拇指;神经营养皮瓣;软组织缺损;组织修复
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.122
作者单位:471002河南省洛阳正骨医院手外科
拇指软组织缺损在临床上比较多见的一种手外伤,往往伴有肌腱或骨组织外露,目前可供修复的方法很多,但各种方法均有其优点和限制。我科2008年3月至2009年10月应用拇指尺、桡神经营养皮瓣,对18例拇指软组织缺损进行急诊修复,疗效满意。报告如下。
1 一般资料
本组18例,男13例,女5例,年龄17~60岁,平均36岁。电锯伤3例,电刨伤3例,挤伤6例,锐器伤3例,狗咬伤1例,切割伤2例。合并拇长屈肌腱断裂5例,指骨骨折2例,伤后至来诊时间为1~6 h。均有指骨或肌键的外露,创面面积1.5 cm×2.0 cm~2.5 cm×3.5 cm。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计 彻底清创后,如有骨折,首先复位固定骨折之指骨,固定后显露拇指指神经残端以备用,并确定清创后软组织缺损面积。根据缺损面积大小,在伤手同侧大鱼际桡侧缘设计皮瓣,若桡侧有皮肤挫伤则选择尺侧。桡侧:以拇指甲根的桡侧缘与第1掌骨头桡背侧缘的连线为皮瓣的轴心线。皮瓣的旋转点宜设在拇指指间关节的近侧即以受区近端约0.5~1.0 cm处,不能超过拇指指间关节[1-2],否则皮瓣的血运会受到影响。旋转点与受区的距离即为筋膜蒂的长度。皮瓣远端呈尖角状,蒂宽为0.5~1.0 cm。皮瓣面积应比受区略大一些,一般长宽各大0.3~0.5 cm;尺侧:以拇指尺侧正中线为轴,以拇指近节尺侧及虎口背侧区根据需要设计皮瓣,方法同桡侧。
2.2 手术步骤 桡侧:先于皮瓣最近段切开皮肤,于皮下寻找皮神经,并向近端适当游离。皮神经较粗(约1.2 mm),适当修正皮瓣轴线,以保证皮神经位于蒂中,切开蒂部皮肤至真皮,向两侧掀开约0.8~1 cm,保留深筋膜与部分浅筋膜,筋膜蒂宽约1.0~1.5 cm,此时可从近端切断皮神经,结扎可能出现的皮动脉。向远端掀起皮瓣,掀起层面为拇指近节在腱周组织浅面,大鱼际部在肌筋膜深面,皮瓣掀起后旋转1800转位于受区,用11～0无创线对接缝合皮神经近端与指神经残端,供区宽度若小于2.5 cm,可直接缝合;若大于2.5 cm可适当缩小创面,取中厚皮片植皮打包。尺侧方法同桡侧。
2.3 术后处理 术后常规石膏托外固定,因皮瓣的供血动脉为微小动脉,是人体的阻力血管,容易受血容量和环境温度的影响。低分子右旋糖酐500 ml加丹参针8 ml每12 h静脉滴注1次,常规应用抗痉挛罂粟碱30 mg每6 h肌肉注射1次,应用5~7 d,局部烤灯照射,禁止吸烟,约2周拆线,植皮区拆包,去石膏,患指开始进行功能锻炼。
3 结果
18例筋膜皮瓣,其中尺侧6例,桡侧12例,皮瓣全部成活,1例桡侧皮瓣术后24 h后皮色暗紫,张力高,蒂部间断拆除皮缘数针缝线,肿胀逐渐消退,笔者认为可能由于蒂部扭转静脉回流受阻所致。全部切口均一期愈合,随访7个月~2.5年,平均18个月,以术后7个月时随访的情况为结果,1例皮瓣有少许毛发生长,其余外形,质地均美观,血液供应良好,感觉全部恢复,没有盲区,两点辨别觉为5~13 mm。供区用中厚皮片植皮,无明显并发症,外观影响较小;指间关节活动基本正常,虎口区无狭窄。
4 讨论
4.1 皮瓣设计的应用解剖 ①拇指尺侧和桡侧指背神经较粗,在掌指关节面横径大约1.1 mm和1.3 mm,分布整个指背皮肤;②拇指指背动脉有2条,即拇指桡侧指背动脉和拇指尺侧指背动脉,出现率为80%,2条指背动脉随拇短伸肌腱和拇长伸肌腱向远端走行。其中拇指桡侧指背动脉在鼻烟窝处自桡动脉主干发出,位置较恒定,发出后斜穿拇短伸肌健行至第1掌指关节背侧,并发出细小分支,终止于拇指近节桡侧。拇指桡掌侧固有动脉与拇指桡侧指背动脉之间形成筋膜血管网是拇指桡侧神经营养皮瓣血供来源的解剖学基础[3-4]。所以,我们常用桡侧皮瓣;③近来研究发现皮神经血供丰富,从神经走行方向看,皮神经每一节段均有较发达的侧支循环,包括神经内外纵向血管网,血液沿此纵行方向能运行较长距离,皮神经营养血管与皮肤血管之间亦存在很多交通吻合支。以上几点为我们切取皮瓣提供较强的理论基础,由上我们认为尺、桡侧逆行筋膜蒂皮瓣切取安全。
4.2 各修复皮瓣的比较 a.腹部皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣等:手术操作安全、可靠,但术后需长时间固定手指,并要二次手术进行修复;b.示指背岛状皮瓣:虽然蒂部较长,扭转容易,血管蒂位置固定。但手部切口多,损伤大,供区需植皮修复,同时感觉功能恢复比较差;c.V-Y推进皮瓣:皮瓣质地较好,形态饱满,术后有良好的感觉,但皮瓣推进的范围有限,一般不宜用于修复超过1.5 cm以上的创面,并有手指屈曲挛缩畸形的风险[5];d.指固有动脉皮瓣:感觉较好,皮肤质地、颜色、外形较好,操作安全。但必须牺牲1条指固有动脉和神经,导致手指一侧感觉丧失;e.游离足趾甲瓣或趾腹皮瓣移植:操作复杂、时间长,难度比较大,并且手术风险大、费用高,推广范围受限。
4.3 拇指尺桡侧神经营养皮瓣的优点:①皮瓣质地、颜色与受区相近,用该皮瓣修复的拇指,厚薄适中,外形美观。并且皮瓣取自拇指尺或桡侧方,对拇指的屈伸功能影响较小;②皮瓣不牺牲指固有动脉的同时,其与指背动脉、桡神经浅支伴行动脉形成的血管网共同供血,血供来源丰富,使成活率大大提高;③取自同一拇指掌骨的筋膜蒂皮瓣,符合以次要部位修复重要部位的原则;④皮瓣神经保留,术后指腹感觉大多数能恢复;⑤手术操作简洁,体位舒适,术后功能恢复良好,创伤小,便于基层医院推广。
总之,皮瓣术中应注意病灶区清创,止血彻底的同时,不游离拇指尺背侧动脉,将其包含在筋膜蒂内,避免损伤,同时要保护好筋膜层中的血管网,防止岛状皮瓣与筋膜层分离,并且皮瓣应设计成尖角状,以便于移位时嵌入蒂部可减少皮肤缝合张力,从而保证皮瓣的血供。其次术中应考虑到如果皮瓣面积设计过小会影响术后手指的伸屈活动。最后,术后应注意室温保持在20℃~25℃以及应用扩血管、抗凝,抗痉挛、抗生素等药物,并观察患者患肢和全身的情况,出现血管危象,及时处理 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1352KB，2页)。