剖宫产瘢痕部位妊娠治疗方法探讨
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【摘要】 目的 研究剖宫产瘢痕部位妊娠 (CSP)的临床表现及治疗方法,为临床医生提供一种安全有效的治疗方法。方法 对23例患者的病史、临床表现,诊断方法及治疗方法进行回顾性分析。结果 23例患者都经过彩色多普勒超声检查确诊,6例于外院直接行清宫术,术中大出血而转入我科,其中4例子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX治疗成功,2例切除子宫;17例首诊于我科,1例行子宫全切除术;2例子宫前壁病灶清除术;14例保守治疗成功,其中11例行子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX+清宫术治疗。3例行米非司酮+MTX+清宫术。结论 对于有剖宫产史的早孕妇女,宜常规行彩色多普勒超声检查明确诊断,子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX+清宫术可作为治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的主要方法,可有效的避免术中大出血及子宫切除。
【关键词】
瘢痕部位妊娠;治疗;方法
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.132
作者单位:422000湖南省邵阳市中心医院妇产科
剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是种少见的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一,随着剖宫产率的剧增,CSP发生率呈明显上升趋势。本研究对邵阳市中心医院妇科2005年1月至2010年6月23例CSP患者的临床资料进行了回顾性分析,探讨一种安全、有效的治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2010年6月,本院共收治CSP 23例,其中6例因大出血由外院转入,17例为我院确诊为CSP。23例患者年龄23~38岁,平均(30.41±4.28)岁。其中7例为二次剖宫产,其余均为一次剖宫产,均为子宫下段横切口。剖宫产发病时间2～13年,平均6年。23例患者中住院时间最短7 d,最长56 d,平均26 d。出院时3例βHCG恢复正常,其余βHCG出院时均未正常。
1.2 临床表现 23例均有停经史,停经40~66 d,其中有4 例伴有少量阴道流血,无明显下腹痛。23例患者βHCG 2000-241665 mIU/ml均为彩色多普勒显示剖宫产瘢痕部位处妊娠图像而确诊。
1.3 超声影像 18例在子宫下段剖宫产切口处见孕囊,其中有14例见胚芽,7例见心管搏动;5例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构血流丰富。23例患者宫腔内均无异常回声。
1.4 治疗方法及结果 多采用双侧子宫动脉介入栓塞+MTX(甲氨蝶呤)肌肉注射+米非司酮口服治疗+清宫术。
6例因于外院直接行清宫术,术中大出血,转入我科,血压60/35~90/50 mm Hg,在扩容抗休克等综合治疗的同时行子宫动脉介入栓塞治疗止血,其中4例止血成功,介入术后予MTX 50 mg肌肉注射,隔天一次,共3次,米非司酮50 mg口服12小时一次,共3 d,介入栓塞术后3~7 d行清宫术,术中出血少。2例介入栓塞止血失败,立即改开腹探查,见子宫瘢痕部妊娠处已破裂,并侵及膀胱,行子宫切除术。1例患者入院诊断明确后要求直接行子宫切除术。
16例患者予MTX 50 mg肌肉注射隔天一次,米非司酮50 mg口服12 h一次,共3 d,动态监测血βHCG,其中3例βHCG呈明显下降趋势,重复两个疗程,待βHCG下降>50%行刮宫术,术中出血<300 ml,血βHCG持续至刮宫术后九周内正常。13例经上述一疗程治疗血βHCG下降不明显,予子宫动脉介入栓塞治疗后,继续予MTX50 mg肌肉注射,隔天一次,共3次,米非司酮50 mg口服12 h一次,共3 d,介入术后3~7 d行清宫术,术中11例患者出血少,刮术后4周内βHCG降至正常,其中有2例出现子宫瘢痕部位破裂,立即开腹行子宫前壁病灶清除术,术后7 dβHCG恢复正常。见表1。
2 讨论
CSP是一种特殊部位异位妊娠[1],由于子宫峡部肌层薄弱,手术瘢痕部位结缔组织丰富,妊娠及蜕膜发育不良,孕囊着床时绒毛组织植入肌层,盲目刮宫,药物流产等不适当的处理时绒毛不能及时剥离,子宫下段肌纤维缺乏又不能有效收缩,开放的血窦不能自闭,因此容易出现不可控制的凶险大出血。
CSP的处理原则是尽早终止妊娠,减少出血量,保留患者的生育功能。本组23例患者中,除1例患者要求直接行子宫切除,2例因子宫病灶处破裂,子宫动脉介入栓塞治疗失败行子宫全切术处,其余20例均保留子宫成功。其中3例予MTX+米非司酮+清宫术治疗成功,15例予MTX+米非司酮+子宫动脉介入栓塞+清宫术治疗成功,且出血少,2例行子宫前壁病灶清除术治疗成功。根据本组患者治疗分析,笔者认为予子宫动脉介入栓塞控制病灶血供,使其胚胎绒毛组织坏死,并为其后病灶清除术起保护作用,降低了手术的风险,且术中出血少,介入术后予MTX+米非司酮治疗进一步杀死侵入肌层的绒毛组织,使血βHCG恢复正常时间缩短[2],故子宫动脉介入栓塞+米非司酮+MTX治疗CSP是一种安全可靠的治疗方案[3] ......
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