老年人高血压的诊疗进展
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【摘要】 高血压是最常见的心血管病,可导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉夹层等疾病的发生,严重影响老年人的生活质量。老年性高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比,其具有一定的特殊性,成为了高血压的一种特殊类型。因此,进一步了解老年性高血压的诊治非常有必要。【关键词】 老年人;高血压
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.139
作者单位:021008内蒙古呼伦贝尔市人民医院心内科
目前心脑血管疾病已经成为严重影响老年人身体健康的主要疾病,随着人口老龄化社会的到来,如何有效而经济地预防、治疗心脑血管疾病已经成为目前国内外研究的重点。本文就近几年对老年人高血压的诊疗进展做如下综述。老年性高血压系指年龄大于65岁,血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准。
1 老年人高血压流行病学
目前我国高血压患患者数已达1.6亿,而老年人高血压的发病率占高血压患者的60%~70%。有报道[1]2004年在北京地区对老年人进行调查患高血压者占62%。近年来我国流行病学资料显示,我国老年人中单纯收缩期高血压(ISH)患病率达21.5%,占老年人高血压总数的53.21%[2]。美国国家健康和营养调查研究(NHANES)结果显示,在未治疗以及治疗未达标得高血压患者中,ISH所占比例更高[3]。收缩压(SBP)随年龄增长逐渐升高,而舒张压(DBP)多于50～60岁之后开始下降,脉压逐渐增大。
2 发病机制探讨
2.1 大动脉顺应性减退 老年人动脉壁发生许多变化,包括粥样硬化与纤维性硬化;动脉内皮功能异常以及局部组织肾素血管紧张素系统激活也使大动脉顺应性减退。
2.2 总周围血管阻力增高 由于小动脉壁的透明样变性和结构重塑,壁/腔比值增加,管腔变小,静息与最大扩张状态下的血流阻力增大,对血管活性物质的收缩反应性也增强,血液动力学改变表现为总周围血管阻力增高。
2.3 肾脏排钠能力减退 随着年龄增长,肾脏皮质变薄,有效的肾单位减少,肾小球滤过率降低,肾曲小管的浓缩能力减弱。尽管尿量未减少甚至夜尿反而增多,但肾脏的排钠能力却下降。
2.4 交感神经系统α受体功能亢进 老年人灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱,血浆去甲肾上腺素浓度升高,血管平滑肌上的α受体数目不变或相对增多,导致α受体功能亢进,血管收缩痉挛加强。
2.5 血小板功能增强
老年人高血压中血栓素B2、血栓球蛋白、血小板第4因子、5-羟色胺等浓度升高。
2.6 压力感受器缓冲血压能力减退与失衡
随着年龄增长,位于主动脉弓和颈动脉窦的高压压力感受器敏感性降低,影响对体循环血压波动的缓冲能力[4]。
3 老年高血压的诊断
高血压诊断有赖于血压的正确测定。一旦诊断有高血压,必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在,即鉴别是原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压,除病史及体格检查外,尚需作有关实验室检查以评估其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病等。如为继发性高血压则针对病因治疗,另根据症状即可诊断。
4 临床特点
4.1 血压波动明显 老年高血压患者在24 h之内常见血压不稳定、波动大,如果发现患者有不适感,应随时监测血压。主要与老年人压力感受器调节血压的敏感性减退有关。
4.2 易发生体位性低血压 约1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。此外,老年人对血容量不足的耐受性较差。
4.3单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 进入老年后,收缩压趋于稳步增高,而舒张压在60岁达到高峰然后开始下降,因此老年人单纯收缩期高血压患病率高和脉压大[4]。
4.4 体液成分改变 周围血浆肾素活性随年龄而降低,约半数老年人高血压是低肾素型,而且血浆醛固酮水平常比中年人有显著降低,儿茶酚胺常随年龄稍有增加[4]。
4.5 心脏改变 由于老年人大动脉顺应性明显减退,加重了左心室后负荷与心脏做功,导致左心室肥厚,易发生心力衰竭[4]。有研究报导[5]老年高血压患者动态脉压指数PPI和SBP与冠脉狭窄严重程度呈正相关。
5 老年人高血压的治疗
主要目的是最大限度的降低心血管病死亡和病残的总危险。
5.1 非药物治疗
5.1.1 合理膳食(1)低盐饮食 ;(2)补充钾、镁、钙。
5.1.2 适量有规律的有氧运动
5.1.3 减轻体重
5.1.4 戒烟限酒
5.1.5 保持心理平衡
5.2 药物治疗 目前常用的降压药有6种:利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、α受体阻滞剂。
对于许多老年性高血压患者来说,单一药物治疗并不能使血压降至理想水平,而药物剂量的增加常伴不良反应的加大,这时最佳的选择便是联合用药。HOT研究发现70%的患者处于联合用药状态[5]:①利尿剂和ACEI或ARB;②利尿剂和CCB;③β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB;④CCB和ACEI或ARB等。
当合并以下疾病时,降压药的选择具有侧重性:①冠心病:稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效CCB或ACEI;急性冠脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI;心梗后选ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂;②心力衰竭:症状较轻者用ACEI和β受体阻滞剂;较重者将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用;③糖尿病:首选ACEI或ARB,必要时用CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂;④慢性肾病:ACEI、ARB有利于防止肾病进展,重者可合用袢利尿剂。
老年高血压降压困难与下列因素有关[4]:①大多数无症状,降压治疗时反而出现症状增多或加重;②ISH患者在降压治疗过程中,易发生舒张压过低,引起重要器官供血不足;③老年人药物的代谢动力学参数发生变化,如生物利用度、分布、代谢与排泄;④老年人心肌收缩力和窦房结功能减退,易发生体位性低血压。
终上所述,在治疗过程中应充分考虑到老年人群的特点和个体差异,合理用药,将血压控制在合适的水平,防止心脑血管事件的发生。
参考文献
[1] 马丽娜,汤哲,等 ......
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