无痛可视宫腔操作的临床体会
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宫腔操作包括宫腔内各类小手术操作,以人工流产、清宫、诊刮、取环、上环等最为常见。我院2008年3月始在原无痛宫腔操作基础上,开展可视无痛宫腔手术,即在B超检测下进行以上手术。由于可视,医生对宫腔内的情况一目了然,可准确迅速进行手术操作,不损伤正常组织。在可视状态下,更加安全、避免不当操作,成功率几乎为100%。同时也解决了传统宫腔操作手术的后遗症、并发症等。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年3月开始我院门诊人工流产室开展可视无痛宫内各类小手术操作共1200例,年龄18～58岁,平均(30±5)岁,其中人工流产885例(初次人工流产者180例),清宫术165例,诊刮65例,取环85例。与同期及以往非可视宫腔内操作1200例作对照组,比较两组手术并发症发生几率。两组病例均由同一组医生操作,在年龄、妊娠及生育次数、手术种类具有可比性,无统计学差异。
1.2 适应证 ①妊娠13周以内的孕妇或因诊断需要行诊刮的患者、需取环的患者;②子宫畸形需行宫腔操作的患者;③未生育、剖腹产妇女或生育后对疼痛恐惧者;④药流药过敏者;⑤意于在流产后安置宫内节育器者。
1.3 禁忌证 ①急慢性传染病的急性发作期;②有心脏疾病或心功能不全者;③有呼吸道感染,致鼻塞、痰多,呼吸不畅者;③急性生殖道炎症。
1.4 术前注意事项 ①术前详细询问病史,完善必须检查,严格掌握适应证;②术前确诊宫内受孕(可借助尿妊娠试验及B超检查)或确定宫内节育环存在;③术前禁食6 h,避免食物返流造成窒息。
1.5 操作方法 手术设备采用江苏省无锡市科恩工贸有限公司生产的KEN系列B型超声诊断仪,型号:KEN660TH。 对需手术者,进行常规检查,排除手术禁忌,常规消毒铺巾后,推注静脉麻醉药,起效后,妇检了解子宫位置。将B超阴道探头置入阴道,图像显示子宫位置及宫内孕囊或节育环位置及子宫内膜情况,将阴道探头置于窥器后叶,窥器暴露宫颈,宫颈钳钳夹宫颈,调整探头位置,使显示图像更有利监测子宫位置及操作,在B超监测下探针探测宫深,并进行相应宫腔操作(吸管刮吸妊娠囊及蜕膜或取环勾勾取节育环等)。术后再次B超检查宫腔,了解宫腔有无组织残留。
1.6 统计学处理 计量资料用t检验,计数资料用 χ2检验。
2 结果
见表1。
从表1可以看出,子宫穿孔、漏吸、术后感染率均为零,吸宫不全有2例,占总数的0.2%,对照组有20例,占总数的2%,两组比较差异显著(P<0.01),考虑实验组中两例吸宫不全与术者阴道B超操作与图像识别经验有关。术后阴道流血时间实验组平均(3±1.5)d,对照组(6±3)d,两组比较差异显著(P<0.05),术后感染率实验组无,对照组有8例,占总数的0.7%。考虑对照组阴道流血时间长及感染率增加与吸宫不全致阴道流血时间长并导致感染有关。
3 讨论
传统宫腔操作手术弊端是患者术中疼痛明显,人工流产综合征严重,甚至发生昏厥和抽搐发生率一般为12%~13%,主要由于宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷走神经兴奋所致,同时与孕妇精神紧张,不能耐受宫颈管扩张、牵拉和过高的负压有关[1]。妊娠子宫柔软,尤其哺乳期子宫更软,剖宫产后妊娠子宫有疤痕,有些患者因子宫过度倾曲或有子宫畸形,施行手术时易致使子宫穿孔、漏吸、宫内组织物残留等并发症发生[1],使患者流血时间长,甚至感染,多需再次的清宫术,子宫穿孔致活动性出血者甚至需开腹手术修补。无痛人工流产,是在人工流产的基础上将患者全身麻醉,它致命的弱点若术中出现子宫穿孔,患者会因为被麻醉而毫无反映,而等到医生察觉时可能会为时过晚,有生命危险。可视无痛人工流产,由于可视,医生对宫腔内的情况一目了然,可准确迅速取出孕囊,不损伤正常组织,患者醒来无痛苦,消除了患者的紧张恐惧情绪,在可视状态下,更加安全、避免不当操作,成功率几乎为100%。同时也解决了传统人工流产及药流的后遗症、并发症等。但这一操作也有其局限性,首先对操作者有较高的技术要求。由于阴道探头的置入,有时使宫颈暴露困难,阴道操作空间相对较小,这就要求操作者有更加熟练的操作技术和丰富的操作经验。另外要求操作者有阴道B超的操作技术及图像识别技术,以利术中的监测。其次,由于阴道探头被置于窥器后叶下,窥器扩张后,探头被压于阴道后穹窿之下,前倾位置的子宫则不在探头探测范围之内,使术中监测成为空谈。笔者的经验是,将B超阴道探头调整到侧穹窿,并尽量将子宫拉成平位,使子宫及术者的操作在B超监测范围内。后倾屈的子宫是最有利于操作和B超监测的位置。
据临床观察,可视无痛宫腔内手术操作消除了患者紧张恐惧情绪,减轻患者心理生理的压力与痛苦,在可视状态下手术更加安全,避免不当操作,避免了对子宫的过度勺刮所引起伤害和后遗症,有效降低各种手术并发症,具有安全、无痛、出血少、恢复快等特点,但需要手术医生具有较熟练的操作技术和阴道B超操作及图像识别能力 ......
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