鼻内镜及高分辨CT在脑脊液鼻漏诊治中的应用研究(2)
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术后采取半卧位,头高约15°～30°,卧床休息至少1周,避免用力咳嗽、拧鼻、打喷嚏,防止便秘及增加腹压,全身应用敏感易通过血脑屏障的抗生素7 d;低盐饮食,静脉滴注25%甘露醇125 ml,3次/d,3 d后改为2次/d,持续4 d,术后第7天,逐步抽出纱条。
2 结果
所有患者随访3个月以上,28例患者中,漏口直径均<1.5 cm,初次手术者27例,1例为再次手术者。漏口单独位于筛顶的11例,筛板的6例,蝶窦的6例,额窦开口处及额窦的4例,筛蝶窦均有漏口的1例,均一次性成功治愈。
3 讨论
脑脊液鼻漏按病因可分为外伤性、医源性和自发性[1]三类,以外伤性多见。脑脊液鼻漏最常见表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体,干燥后不结痴,头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重;或漏水较少,但晨起时发现枕边潮湿。也有鼻漏症状不明显,仅表现为反复颅内细菌性感染(化脓性细菌性脑膜炎等)的相应症状。外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为15%～25%[2]。发病一般多在颅脑外伤、颅底手术或鼻窦手术后,少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。收集鼻腔分泌物做葡萄糖定量分析,其含量如在1.7 mmol/L以上,应高度怀疑脑脊液鼻漏。对于收集标本较难的患者,采用转铁蛋白免疫固定电泳法诊断最为可靠。脑池造影核素扫描对确定漏口有一定价值但操作复杂而且需要特殊设备。临床工作中一般根据患者的临床表现再结合葡萄糖定量检查一般均能确诊。对于保守治疗4周以上无效或迟发、复发的漏口,在脑水肿及炎症消退后可行手术修补。
脑脊液鼻漏的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是采取头高位(约15°～30°)、卧床休息、避免咳嗽和屏气、减少水的摄入等,还可同时给予疏通大便药物。手术修补有颅内、颅外和鼻内镜修补三种,开颅手术能在直视下寻找漏口,手术中需要上拉大脑额叶,嗅神经不可避免被切断,易并发脑水肿,甚至癫痫发作,创伤大,且手术成功率低,因此,现在仅限于大的骨质缺损或额窦后壁破坏者。颅外法的手术成功率同颅内法相差不大,应用范围仅限于额窦的缺损,最大的缺点是面部遗留瘢痕。而鼻内镜法具有更高的治愈率和更低的并发症,有文献报道其治愈率最高可达100%[3],因此,被认为是最佳的治疗方法。
与常规手术方法相比,经鼻内镜行脑脊液鼻漏修补术的优点在于:①可直视瘘孔,在最小损伤范围内修补漏口;②径路简便,损伤小,不留面部瘢痕;③恢复快,费用少,住院时间短;④避免颅内损伤及脑组织的损伤;⑤由于其独特的优点,鼻内镜法具有更高的治愈率和更低的并发症[4];⑥最大限度的保留了器官的结构和功能。缺点是单手操作对于较大的漏口处理有一定难度,手术常涉及重要的结构,特别是颈内动脉和海绵窦,一旦发生损伤处理相当困难,需要神经外科协助,患者可能发生严重并发症甚至死亡。
准确的寻找漏口是手术成功与否的关键之一,总结我们的临床经验我们认为通过以下几个方面来寻找漏口:①术前水平、冠状位及矢状位CT薄层扫描作为常规检查,必要时颅底重建可提示骨折及漏口部位,CT提示骨皮质不连续及相邻解剖部位异常,应高度警惕隐匿性骨折或漏,术前26例冠状位CT确诊的漏口与术中一致有18例(其中外伤性16例,自发性2例);对于特发性脑脊液鼻漏由于漏口较小,CT亦有其局限性;②术中鼻内镜检查:利用内窥镜下良好的照明及放大作用,多方位多视角的优点,细致有序的进行检查,特别是自发性脑脊液鼻漏应分区逐段进行检查,对窦腔积液、肉芽等炎性病变及解剖变异处更加仔细。对于脑脊液漏口不明显我们认为颅底苍白色水肿黏膜是定位的关键,压迫颈内静脉,促使脑脊液漏再现,重点观察苍白色水肿黏膜附近,寻找漏口。不论漏口位于何处,手术中不易急于行筛蝶窦开放术,尽量保留鼻腔原有结构,鼻腔亦是前颅底的一道天然屏障,脑脊液鼻漏本身有潜在感染,手术过程当中应避免破坏原有的屏障,以免引起感染。
手术另一个重要环节就是处理漏口及周围病变。祛除漏口区周围的肉芽和炎性组织及烧灼嵌顿的脑组织,搔刮漏口周围的黏膜,松解粘连;对于外伤性,特别是粉碎性筛板骨折,搔刮要谨慎。适度扩大漏口,直视脑脊液搏动性涌出。扩大漏口周围前颅底骨质需在2 mm以上[5],这样填塞肌肉和筋膜时便于附着。
Hegazy[6]等认为不同的自体带蒂材料或游离组织对手术成功率并无影响。对于小的瘘孔(<5 mm),我们采用废物利用的原则,将切除的钩突去除骨质,剖开内侧面,贴敷于漏口外的移植床上,再将含抗生素的明胶海锦贴在黏膜外,最外碘纺纱条填塞,这样就减少了其他部位的创伤。对于大的漏口(5～10 mm),采用捣碎肌肉和大腿外侧筋膜修补,其组织坚韧,抗感染能力强,捣碎的肌肉可塑性强,易于填充,不留死腔,成功率高。
脑液鼻漏患者手术后的处理亦不同于其他患者,准确定位,成功修补是前提条件,术后患者全部进入ICU,自然苏醒平稳拔管,半卧位的方式有利于脑组织高压力对筋膜的压迫,术后静脉滴注甘露醇之前30 min应将抗生素滴入,抗生素应选择易通过血脑屏障的药物,以防发生感染,术后鼻腔填塞物应分次抽出,切忌一次抽完,因为一次抽完纱条能使鼻腔过快降压使生长牢固的漏孔创面松动,脑脊液再次漏出,增大手术的失败率。
参考文献
[1] Dabid W,Kennedy AL.Diseases of the sinuses diagnosis and management.London:London Hamilton,2001:335-340.
[2] 陈亮,周良辅.脑脊液鼻漏的诊断合治疗.中国临床神经外科杂志,2002,7(6):381-384.
[3] White DR,Dubin MG,Senior BA ......
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