轻比重罗呱卡因腰硬联合麻醉在老年患者下肢骨科手术中的应用
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【摘要】 目的 观察轻比重罗哌卡因单侧腰麻-硬膜外联合麻醉用于高龄患者下肢骨科手术的临床效果和可行性。方法 选择下肢择期手术的老年患者80例,L2～3或 L3～4 椎间隙给予轻比重罗哌卡因单侧腰麻-硬膜外联合麻醉,平面控制在T10 以下,观察 MAP、HR、SpO2 和术中、术后不良反应。结果 MAP、HR 和 SpO2 与麻醉前无显著性差异,术中、术后无恶心、呕吐、头痛和尿潴留发生。结论 轻比重罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于高龄患者下肢手术起效快、效果满意、循环稳定,是可行的。
【关键词】 罗哌卡因;腰麻-硬膜外联合麻醉;老年人
腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活、术后可实施硬膜外镇痛等诸多优点,但下肢骨科手术患者受肢体疼痛、活动受限等因素影响,穿刺时多不能取患侧居下位,给重比重蛛网膜下隙阻滞的实施带来了困难。2009年9月至2010年6月我院将轻比重罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术,取得良好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择拟择期行下肢手术的老年患者80例,其中,男49例,女31例;年龄65～95岁,体质量33～75 kg。手术种类:髋关节置换5例,人工股骨头置换10例,股骨胫腓骨骨折35例,ASAⅠ～Ⅲ级。术前合并冠心病4例,高血压11例,慢性气管炎3例,糖尿病 2例,对合并症予以适当治疗,术前血尿便常规及生化检查均在正常范围。
1.2 麻醉方法 术前 30 min 肌注东莨菪碱 0.3 mg,苯巴比妥钠 0.1 g,入室后开放静脉,输注6%羟乙基淀粉500 ml,鼻导管吸氧2～4 L/min,无创连续监测 ECG、BP、HR、SpO2。患者取患侧在上卧位,头下垫枕,使脊柱处于水平位。选择L2-3或L3-4间隙以AS-E/S型16号硬膜外穿刺针进行穿刺,成功达硬膜外腔后用25号腰穿针行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液后向患侧注入0.3%罗哌卡因(以0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 ml+注射用水3 ml稀释而成)轻比重液1.5~2.2 mL,速度0.1 mL/s。向头端留置硬膜外导管3~4 cm,患者保持手术侧在上至手术结束。控制麻醉平面在T10以下,最高不超过T8。分别在 5、10、15 min 后针刺测试麻醉平面,不足者先给予1.5%～2.0%利多卡因 2～4 ml 试验量,然后酌情硬膜外腔追加 0.5%罗哌卡因局麻药。收缩压下降低于80 mm Hg 或下降超过基础血压30%者为低血压,静脉注射麻黄碱 5～10 mg,根据心功能状况适当加快补液速度。术中患者感觉疼痛不适需增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全。
1.3 观察指标
观察记录收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、恶心呕吐、术后头痛、尿潴留发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS11.0统计学软件,数据采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,P<0.05 为有显著性差异。
2 结果
SBP、MAP、HR 和 SpO2 与麻醉前无显著性差异(P>0.05),见表1。在单纯腰麻下完成手术70例(87.5%),硬膜外给药10例(12.5%),8例因手术时间较长,2例因麻醉平面稍低。腰麻起效时间为(4.5±1.3)min,手术时间 30～60 min,出血量30～460 ml。麻醉后有血压下降7例,给予麻黄碱5～10 mg后恢复平稳;出现精神紧张、寒战3例,曾静脉注射咪唑安定1~2 mg/次;术后均无头痛、恶心呕吐、尿潴留等并发症发生。
3 讨论
老年人由于各器官的功能衰退且易伴有高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等多个器官的慢性疾病,对麻醉的耐受力较差,麻醉风险相对较高。因此选用对生理功能干扰小,安全范围大,便于调节和麻醉效果确实的方法和药物,争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要[1],选择全麻虽容易控制术中氧供,但麻醉费用较高,部分患者脱管困难而且容易引起肺部并发症。有资料显示椎管麻醉可使手术后死亡率和发病率降低[2]:与其他麻醉方
法相比,深静脉血栓的危险性降低近 50%,肺梗死发生率减少50%,心肌梗死发生率降低2/3,切口感染肺炎发生率明显降低,术中需要输血的也减少一半。但是硬膜外麻醉起效慢,又常发生阻滞不全,而术中镇痛不全给麻醉管理带来很大困难。腰麻-硬膜外腔联合麻醉(CSEA)兼有腰麻起效迅速,神经阻滞完善,镇痛效果确切,局麻药用量少和连续硬膜外麻醉作用时间灵活等优点[3]。尽管高龄患者心血管调节功能较差,合并症较多,却并非 CSEA 禁忌。文献报道[4],CSEA 用于老年人具有麻醉效果好、局麻药剂量小及并发症少等优点。但下肢骨科手术患者受肢体疼痛、活动受限等因素影响,穿刺时多不能取患侧居下位,给重比重蛛网膜下隙阻滞的实施带来了困难。
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,对中枢神经系统和心血管系统毒性低,具有运动神经阻滞起效慢、效能弱、运动感觉分离现象、对呼吸影响小等特点[5]。近年来国内外已有用于腰麻或腰麻-硬膜外腔联合麻醉的报道:VanKleef等[6]用0.5%和0.75%罗哌卡因3 ml(15 mg,22.5 mg)轻比重液用于蛛网膜下隙麻醉,徐桂茹等[7]用 0.5%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术。上述报道证明小剂量罗哌卡因可安全应用于蛛网膜下腔阻滞,为本研究提供了依据。本研究将0.3%罗哌卡因(以0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL+注射用水3 mL稀释而成)轻比重腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术,麻醉经过平稳,生命体征稳定,术后无头痛、恶心呕吐、尿潴留等并发症发生。由于局麻药用量小,麻醉平面相对较低,对老年患者罗哌卡因对神经纤维的阻滞较弱而慢,有利于心血管中枢起代偿作用,维持血压平稳。在吸氧的情况下 SpO2 较麻醉前均明显改善,不吸氧也不会明显下降,麻醉效果满意。
本研究结果显示,麻醉前与麻醉后各时间点SBP、DBP、心率、SpO2比较差异无统计学意义(P>0105),说明0.3%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术起效快、效果满意、循环稳定,是一种安全有效的麻醉方法。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.科学出版社,1996:522.
[2] Glantz L, Drenger B, Gozal Y ......
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