克氏针和解剖钢板内固定治疗锁骨骨折的临床分析
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2010年12月1日
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【摘要】 目的 比较切开复位克氏针和解剖钢板内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法 回顾分析2005年1月至2009年12月手术治疗的锁骨骨折108例，其中克氏针内固定52例，解剖钢板内固定56例，对2组病例的临床效果进行对比分析。结果 依照韩平良等锁骨疗效标准，克氏针内固定组优良率94.2%，解剖钢板内固定组优良率98.2%，2种手术方法差异无统计学意义。结论 克氏针和解剖钢板内固定治疗锁骨骨折均可取得良好疗效，临床可根据患者骨折类型和个人情况选用。
【关键词】 锁骨骨折；内固定；克氏针；钢板
锁骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的5.98%。其治疗方法较多。作者自2005年1月至2009年12月，采用克氏针和解剖钢板内固定治疗锁骨骨折108例，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组108例，男65例，女43例；年龄18～67岁，平均41岁。损伤原因：摔伤49例，车祸伤59例。骨折类型：粉碎性骨折33例，横断形骨折21例，短斜形骨折27例，长斜形骨折22例，螺旋形骨折5例。合并颅脑损伤2例，肋骨骨折3例。52例采用克氏针内固定，56例采用解剖钢板内固定。
1.2 手术方法 患者采用仰卧位，患肩垫高，臂丛神经阻滞麻醉，部分病例加用局部浸润麻醉。以骨折为中心沿锁骨作长约4 cm的切口，显露骨折断端，清理血肿、骨痂，检查骨折端情况，决定内固定方式。①克氏针内固定组：选用合适直径的克氏针，将其尾部做成带尖结构，插入骨折远断端髓腔，用骨钻向远端钻出于锁骨的后外上侧皮质骨并穿出皮肤，更换骨钻于克氏针远端，调整克氏针使近端处于合适位置，复位骨折端，将克氏针逆向钻入近骨折端的髓腔约4 cm，检查固定牢固，克氏针远端剪断折弯埋于皮下或置于皮外;②钢板内固定组：骨折复位后，选用合适的钢板，置于锁骨上方螺丝钉固定；对粉碎性骨折，先将碎骨折块复位后用丝线结扎固定或螺丝钉固定，恢复锁骨的解剖位置，再用钢板螺丝钉固定。术中根据骨折的类型选择钢板的长度，对横形及短斜形骨折采用6孔钢板，对粉碎性骨折及长斜形骨折选用8～10孔钢板，使骨折两端固定的螺丝钉不低于3枚。术中根据情况适当延长切口。
1.3 术后处理 术后常规抗炎、止血、换药治疗。克氏针内固定组三角巾悬吊4～6周，钢板内固定组三角巾悬吊3～4周，逐步进行患肢功能锻炼。
1.4 评定标准 按照韩平良[1]等锁骨疗效标准：优：骨折正常愈合，无局部畸形，x线片示对位对线好，肩关节活动正常；良：骨折正常愈合，术后稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动功能正常；差：骨折明显畸形愈合、或骨不连和再次骨折，肩关节活动功能受限。
2 结果
术后随访6个月～3年，无锁骨下血管、神经损伤，无心、脑血管意外等并发症发生。克氏针内固定组2例克氏针松动滑脱，1例因受外力致克氏针弯曲畸形愈合，4例针孔轻度感染经抗炎、换药治愈，无骨髓炎发生；钢板内固定组1例螺丝钉松动致畸形愈合，无其他并发症发生。按照韩平良等锁骨疗效标准，克氏针内固定组：优39例，良10例，差3例，优良率94.2%；钢板固定组：优42例，良13例，差1例，优良率98.2%。(见表1)
表1
3 讨论
锁骨由于解剖位置表浅和独特的S形弯曲结构，遭受外力时易引起骨折。传统治疗方法多采用手法复位外固定，虽然愈合快，但畸形愈合发生率高，导致肩部畸形、疼痛、功能受限，并且锁骨粉碎性骨折时，碎骨片移位，会压迫、损伤锁骨下血管神经。近年来，随着手术技术的提高和内固定器材的改进，以及人们审美要求的提高，切开复位内固定被愈来愈多的应用于临床。克氏针和钢板是较常见的两种内固定方法。
克氏针内固定术切口较小，骨膜剥离少，创伤小，对骨折部血运影响小，操作相对容易，费用低廉，骨愈合后内固定物取出简单。但克氏针内固定很难在每一受力和运动平面上达到良好固定，使患者术后早期肩关节功能锻炼受影响，易遗留关节功能障碍。克氏针内固定时，骨折断端间存在剪切力，易导致骨折端以克氏针为中轴旋转和骨折端分离，不能紧密嵌插，从而影响骨痂形成。对长斜形骨折髓腔内穿入克氏针往往困难，且穿针后常造成斜形骨折断端之间分离；粉碎性骨折通过粗丝线或钢丝捆扎固定碎骨片，难以使骨片间紧密接触，影响骨折愈合。克氏针粗细选择不当，或进入髓腔长度不足可导致克氏针把持力减弱而松动、滑脱，或者克氏针折弯、折断，造成骨折固定失效，延迟愈合或畸形愈合。本组1例患者术后肩部受力后出现克氏针折弯。克氏针固定锁骨骨折后造成臂丛神经损伤及克氏针滑入胸腔、肺内、心脏造成不良后果的情况也多有报道[2,3,4]。克氏针尾端留置皮外，易引起感染，而固定期间长期洗澡不便也为多数患者不能接受。
锁骨解剖钢板是依据AO内固定原理和锁骨中段“S”形解剖结构设计，钢板呈“S”形，符合锁骨解剖形态，满足锁骨在长XY轴上和RS轴上的解剖要求，同时有一定的可塑性，能在PQ轴上适当预弯，使钢板与锁骨完全贴附，符合生物力学要求，提供更加有效的固定[5]。钢板置于锁骨上方起到张力带固定的作用，能有效对抗弯曲应力及旋转应力。对粉碎性骨折的各个骨块一般都能稳定固定，为患肩早期功能锻炼提供条件。但其切口较长，骨膜剥离广泛，影响血供，不利于骨折愈合；钢板易出现应力遮挡，甚至出现拆除钢板后再次发生骨折；手术钻孔及安置螺丝钉有损伤锁骨下神经、血管及肺尖的危险。钢板固定也有钢板断裂、螺钉松动等情况。本组1例患者术后远端螺钉松动滑脱导致骨折畸形愈合。钢板固定费用较高，且需二次手术取出。
克氏针和钢板内固定治疗锁骨骨折，其优劣性尚有不同意见[6、7]。本组患者二种内固定方法，优良率差异无统计学意义，但在病例选择上有所侧重，对粉碎性、长斜形骨折多采用钢板内固定，对横断、短斜形骨折征求患者意见，多选用克氏针内固定，都取得了良好的效果。作者认为，对锁骨骨折，结合骨折类型、患者意愿，选择合适的治疗方法，可提高治愈率和患者满意度。术中要注意：①克氏针粗细选择和进针深度要恰当；②术中骨膜剥离尽量少，尤其不要对每个骨折块进行过度剥离，以免影响血供，不利骨折愈合；③钢板长度选择适当，保证骨折远近段各有3枚螺钉，达到牢固固定。
参考文献
[1] 韩平良，张文明，藏洪声，等.锁骨移位骨折及脱位的治疗探讨.中华骨科杂志，1986，6(2):91-93.
[2] 刘玉杰.锁骨骨折内固定后克氏针滑脱刺入肺内1例报告.中华骨科杂志，2000，20(4)：225.
[3] 刘建斌，李青龙，梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠人胸腔一例.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8)：570.
[4] 张毅，潘铁成.锁骨骨折克氏针内固定术后滑脱刺入肺及纵隔一例报告.临床误诊误治，2009 ......
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