Pemberton截骨治疗大龄儿童发育性髋关节脱位疗效分析
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2010年12月1日
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【关键词】
截骨术；髋脱位；骨盆；儿童
发育性髋关节脱位之大龄儿童一般指6岁以上儿童，其髋臼、股骨头颈的形态异常明显，髋关节临近软组挛缩严重。自2005年采用切开复位Pemberton截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨的手术方式治疗，疗效良好，报告如下。
1 临床资料
18例患儿，男2例，女16例；年龄6~12岁，平均9岁；单侧13例，双侧5例，共23髋。Dunn分度：Ⅱ度4髋，Ⅲ度19髋。
2 治疗方法
2.1 手术方法 松解内收肌，采用S-P切口，彻底松解髋关节周围粘连组织，切断髂腰肌。“T”型切开关节囊，切除圆韧带，切断髋臼横韧带，切除内翻关节盂，清除髋臼内纤维结缔组织，修整关节囊，试行复位髋关节，并在患肢逐步内旋状态下轻度内收髋关节，以在髋关节相对稳定时的内旋度作为股骨旋转截骨的旋转度数，行股骨转子下旋转短缩截骨，固定截骨端，行髋关节囊周围Pemberton截骨，截骨端植入三角形全厚髂骨骨块及股骨截骨骨块，复位髋关节，生理盐水冲洗，紧缩缝合关节囊，依次缝合刀口，无菌敷料包扎，外展内旋屈膝15度位髋“人”字石膏外固定。
2.2 术后处理 术后4周拆除髋“人”字石膏，在双下肢外展内旋位皮肤牵引下行髋关节屈伸功能锻炼2周，之后佩戴外展30°支具行髋膝关节不负重屈伸功能锻炼4周，X线复查确诊截骨端愈合后，佩戴外展15°行走支具下地负重功能锻炼3个月。
3 结果
本组全部获随访1~5年，平均3年，McKay临床功能评定标准[1]，优4髋，良16髋，可3髋。Severin影像学评定标准[2]，优8髋，良10髋，可4髋，差1髋。无坐骨神经损伤及骨头坏死并发症发生。典型病例如下图。
4 讨论
儿童发育性髋关节脱位常用骨盆截骨术式有Chiari、Salter及Pemberton截骨术，对于大龄脱位严重患儿也有主张行原位造盖术治疗[3]。本组病例均为头臼匹配基本相称，股骨头相对较小，髋臼指数为25~35°，对于头臼极度不相称，臼浅平的病例应用其他骨盆截骨术。本组病例Pemberton截骨是改善了髋关节的生物力学的关键所在，术中截骨角度要适当，避免截骨进入髋臼内，且保持截骨远端骨质连续成为一整体，无断裂及薄弱带，截骨端植入的全层三角形髂骨骨块要完整，其角度与需要矫正的髋臼指数略大，截骨端同时植入股骨截骨块以增加对重建髋臼的支撑作用，以上操作确保髋臼矫形重建充分有效。术中内收肌、髂腰肌及髋关节周围软组充分松解，股骨头圆韧带、髋臼横韧带、髋臼内填充结缔组织及内翻关节盂充分清除，髋臼后上关节盂及其相对应关节囊在不影响复位前提下适当保留，此部分关节囊紧缩牢靠缝合，及其连同保留的关节盂可阻止术后股骨头向后上脱位。术后再脱位、股骨头坏死与髋关节功能障碍是发育性髋关节脱位术后最主要的并发症[4]。文献报道前倾角过大而未行矫正是引起术后再脱位的重要原因[5]。但纠正前倾角时矫枉过正，可引起术后关节功能障碍及行走步态异常。本组术中常规行股骨转子下旋转短缩2~3cm截骨，转子下短缩截骨不但可避免术后下肢过长，而且可避免髋臼对股骨头较大压力而发生股骨头坏死及脱位风险，部分病例在固定股骨截骨端时适当塑形截骨板以纠正过大股骨颈干角，进一步减少术后脱位风险。旋转截骨角度以在未行Pemberton截骨前、在患肢内收5°中立位髋关节相对稳定时股骨的内旋度数为标准。本组部分病例术前未行常规骨牵引，临床发现股骨髁上持续骨牵引一段时间后，患肢长度与对侧相比短缩程度确有减小，但实际上是骨盆发生倾斜的结果，拍摄X线片证实其对患肢的真性下移几乎没有作用。术中经行软组织充分松解后，尤其是髂腰肌的松解及股骨转子下短缩截骨，髋关节均可顺利复位。股骨短缩截骨同时又减少了髋关节矫形复位后对坐骨神经的张力，有效避免了神经损伤。
髋关节功能恢复与术后锻炼关系密切。过早活动，可导致关节周围软组织松弛，发生股骨头外移。术后4周髋关节周围的软组织已愈合，股骨头与髋臼的位置相对稳定，在双下肢外展内旋位皮肤牵引下行早期髋关节不负重屈伸功能锻炼，及其之后佩戴外展行走支具行走锻炼，均既维持了髋关节稳定性又防止了髋关节强直发生。
大龄儿童发育性髋关节脱位，随患儿年龄增长及负重增加，髋臼、股骨头的形态发生较大的变化，前倾角甚至颈干角加大，软组织挛缩加重。Pemberton截骨术联合股骨转子下旋转短缩截骨术，减小了髋臼指数，增加了股骨头的包容，矫正了前倾角及颈干角，增加了髋关节的稳定性，适当缩短了股骨长度，减少了股骨头所承受的压应力，从而改善了髋关节的生物力学分布，达到了理想的治疗效果。该组病例表明Pemberton截骨术是治疗大龄儿童发育性髋关节脱位的有效方式，但需进一步的临床观察，以确定远期效果。
参考文献
[1] McKay DW.A comparison of the in nominate and the perieapsular osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip.Clin Orthop Relat Res，1974，(98)：124-132.
[2] Ward WJ，Vogt M，Grudziak JS ......
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