起搏心电图解析
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2010年12月1日
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1 临床资料
患者女，57岁，因“反复黑曚2年余，晕厥1次”入院。动态心电图提示窦性心律，平均心率67次/min，最慢心率35次/min，最快心率139次/min，个别时间见交界性逸搏心律，24 h发生799次大于2.0 s R-R长间歇，最长间歇为6.5 s，诊断为病态窦房结综合征，植入DDD起搏器。心房阈值0.5v，P波振幅2.8 mv，阻抗780Ω，不应期为275 ms，心室阈值为0.3v，R波振幅6.5 mv，阻抗640Ω,不应期为250 ms。
2 心电图分析
由图可见V1、V2导联在P波及QRS波后出现起搏脉冲信号，V3-V6导联在QRS波后同样存在起搏钉，起搏器脉冲发放没有被前面自身波群抑制，说明起搏器感知功能不良。
2.2 起搏脉冲后未跟随相应的P波、QRS波，是否认为心房、心室起搏功能异常？经分析可知，起搏器感知电路未能感知心内P波，在P波后发放起搏信号正好处在心肌细胞激动后的绝对不应期内，心肌细胞不能有效识别，不产生相应起搏波形；心房脉冲发放后随即出现心房不应期和心房后心室空白期，起搏器不能识别自身QRS波，依旧按照设置程序发放心室脉冲，表现为心房、心室双起搏信号。同样心室脉冲信号落在心房后心室空白期，未能引发相应的QRS波，并不存在起搏功能障碍。
3 讨论
3.1 本帧心电图解析目的在于解析起搏器感知功能不良，及由之所引起的起搏心电图变化。起搏器感知功能是指起搏器对心脏自身P波或R波的识别能力。在感知到自身心律后，不同的起搏方式，感知后的反应方式亦不同。单腔按需起搏器表现为输出抑制，双腔起搏器心房电路感知P波后抑制其自身脉冲发放，而触发心室起搏。起搏系统不能对自身P波或R波进行正确识别，在其后仍有脉冲发放，并与自身心律产生竞争现象称为低感知，可分为感知功能减退，感知功能不恒定和感知功能消失。低感知的原因主要由于心内信号振幅及斜率不够高，或由于某些原因导致心内信号向起搏器传递过程中衰竭或不能传递，使起搏器不能被感知。经程控，该病例通过改变导线极性，由单极方式选用双极，测试，各项参数在理想范围内，使起搏器环路缩小，避免受到外部或内部某些电信号干扰，取得较好效果。
3.2 心肌细胞的不应期指心肌细胞激动后存在着一个兴奋性暂时消失的时期，分为绝对不应期、有效不应期、超常期、相对不应期。心脏起搏器不应期是指起搏脉冲发放后或感知放大器被关闭，对外来信号不感知的一段时间，设置的目的是为了避免感知起搏信号后电位，高大深的T波和起搏的或自身的QRS波群。双腔起搏器由心房电路和心室电路组成，二者各有自己的不应期，为此双腔起搏器中的不应期分为心房不应期、心房后心室空白期、心室不应期、心室后心房不应期和总心房不应期。
4 结论
起搏器工作正常需要脉冲发生器和心脏自身心律活动的密切结合 ......
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