不典型腹主动脉夹层1例报告
1 病例简介
患者，男，52岁，既往“高血压病”史20余年，间断应用降压药，血压控制不理想，因“下腹痛1 d” 入院，患者于入院前1 d无明显原因出现右下腹疼痛，无转移痛，呈阵发性钝痛，每次持续10余分钟可略缓解，与活动关系不明显，轻微右侧腰痛，无其他不适。就诊于当地医院，查体体温正常，右下腹压痛及反跳痛，肾区无叩痛，行腹部彩超检查未见异常，查血常规白细胞、中性粒细胞分数增高。综合情况考虑为急腹症以急性阑尾炎可能性最大，遂行剖腹探查。术中发现阑尾大小形态均正常，继续探查发现腹膜后巨大血肿，且与腹主动脉相连，术中诊为主动脉夹层、腹膜后血肿，术后转入我院。给予监测生命体征，同时给予吸氧，镇静止痛，控制心率、血压，保持大便通畅等治疗。主动脉CTA示1、符合多发主动脉瘤形成；2、符合右锁骨下动脉瘤形成；3、符合髂总动脉瘤并周围血肿形成；4、腹水、胸腔积液。综合考虑患者诊断:多发主动脉瘤，腹主动脉夹层，腹膜后血肿，高血压病2级，腹腔积液。生命体征相对平稳，凝血机制正常，无肝肾功能异常，内科治疗2周后给予介入治疗，术中证实夹层破口位于腹主动脉下端，给予安放支架，术后继续治疗2周病情好转出院。
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2 讨论
主动脉夹层(Ao rt ic D issect ion,AD)是血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中层形成夹层血肿, 并沿主动脉壁纵向剥离的严重心血管急症[1]。AD 是少见的、发病极为凶险的心血管病急症, 如未能准确地诊断和治疗, 其后果是灾难性的。50%的患者于48 h内死亡[2]。近年来随着各种影像学技术的飞速发展，及认识水平的提高，使其早期诊断成为可能，从而降低了死亡率。但由于其临床表现复杂，仍有可能延迟诊断，甚至漏诊、误诊。有报道误诊率可高达50%～60%[3]。Kodolitsch等[4]设计一套AD预警模式,包括病史、体征、胸片等三部分。这个判断方法有助于做出早期诊断,尤其对于基层医院相当重要,能为患者赢得宝贵的时间。减少AD误诊的对策:①提高临床医师对AD的认识,特别是急诊医师;②完整采集病史,认真的体格检查,重视胸、腹部血管杂音,四肢脉搏强弱及血压情况;③克服片面思维,建立整体观念,仅满足于常见病的诊断,未进一步明确诊断;④注意AD的四个不相称:a.胸痛与心电图表现;b.症状和体征不相称;c.血压和休克表现不相称;d.四肢血压不对称;⑤根据病情及早进行超声心动图、CT、MRI等影像学检查,能够早期诊断,及时治疗,降低死亡率。由于此病表现多种多样，给诊断带来困难，即使提高认识，有时人有可能误诊，该患者就是症状不典型，而检查又未提示此病，故误导医师按照急腹症处理，幸而手术证实，给予积极治疗，从而取得较好效果。此病例我们也应吸取经验，在临床共工作中应想到以上情况可能。
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参考文献
[1] Coselli JS, Kok soy CK. Aortic dissection. //Franco KL, V em ier ED. A dvanced Therapy in cardiac Surgery. London:W. B.Saundes, 1999:296-310.
[2] 赵水平,胡大一. 心血管病诊疗指南解读. 北京:人民卫生出版社, 2004:323.
[3] 赵世峰,沈洪,张高魁. 急性主动脉夹层动脉瘤早期诊断的研究. 中国全科医学,2005,11:888.
[4] Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction ofaortic dissection. Arch InternMed, 2000, 160(19):2977-2982., 百拇医药(王玉梅 刘 洋 于萍萍 康军阳)
患者，男，52岁，既往“高血压病”史20余年，间断应用降压药，血压控制不理想，因“下腹痛1 d” 入院，患者于入院前1 d无明显原因出现右下腹疼痛，无转移痛，呈阵发性钝痛，每次持续10余分钟可略缓解，与活动关系不明显，轻微右侧腰痛，无其他不适。就诊于当地医院，查体体温正常，右下腹压痛及反跳痛，肾区无叩痛，行腹部彩超检查未见异常，查血常规白细胞、中性粒细胞分数增高。综合情况考虑为急腹症以急性阑尾炎可能性最大，遂行剖腹探查。术中发现阑尾大小形态均正常，继续探查发现腹膜后巨大血肿，且与腹主动脉相连，术中诊为主动脉夹层、腹膜后血肿，术后转入我院。给予监测生命体征，同时给予吸氧，镇静止痛，控制心率、血压，保持大便通畅等治疗。主动脉CTA示1、符合多发主动脉瘤形成；2、符合右锁骨下动脉瘤形成；3、符合髂总动脉瘤并周围血肿形成；4、腹水、胸腔积液。综合考虑患者诊断:多发主动脉瘤，腹主动脉夹层，腹膜后血肿，高血压病2级，腹腔积液。生命体征相对平稳，凝血机制正常，无肝肾功能异常，内科治疗2周后给予介入治疗，术中证实夹层破口位于腹主动脉下端，给予安放支架，术后继续治疗2周病情好转出院。
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2 讨论
主动脉夹层(Ao rt ic D issect ion,AD)是血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中层形成夹层血肿, 并沿主动脉壁纵向剥离的严重心血管急症[1]。AD 是少见的、发病极为凶险的心血管病急症, 如未能准确地诊断和治疗, 其后果是灾难性的。50%的患者于48 h内死亡[2]。近年来随着各种影像学技术的飞速发展，及认识水平的提高，使其早期诊断成为可能，从而降低了死亡率。但由于其临床表现复杂，仍有可能延迟诊断，甚至漏诊、误诊。有报道误诊率可高达50%～60%[3]。Kodolitsch等[4]设计一套AD预警模式,包括病史、体征、胸片等三部分。这个判断方法有助于做出早期诊断,尤其对于基层医院相当重要,能为患者赢得宝贵的时间。减少AD误诊的对策:①提高临床医师对AD的认识,特别是急诊医师;②完整采集病史,认真的体格检查,重视胸、腹部血管杂音,四肢脉搏强弱及血压情况;③克服片面思维,建立整体观念,仅满足于常见病的诊断,未进一步明确诊断;④注意AD的四个不相称:a.胸痛与心电图表现;b.症状和体征不相称;c.血压和休克表现不相称;d.四肢血压不对称;⑤根据病情及早进行超声心动图、CT、MRI等影像学检查,能够早期诊断,及时治疗,降低死亡率。由于此病表现多种多样，给诊断带来困难，即使提高认识，有时人有可能误诊，该患者就是症状不典型，而检查又未提示此病，故误导医师按照急腹症处理，幸而手术证实，给予积极治疗，从而取得较好效果。此病例我们也应吸取经验，在临床共工作中应想到以上情况可能。
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参考文献
[1] Coselli JS, Kok soy CK. Aortic dissection. //Franco KL, V em ier ED. A dvanced Therapy in cardiac Surgery. London:W. B.Saundes, 1999:296-310.
[2] 赵水平,胡大一. 心血管病诊疗指南解读. 北京:人民卫生出版社, 2004:323.
[3] 赵世峰,沈洪,张高魁. 急性主动脉夹层动脉瘤早期诊断的研究. 中国全科医学,2005,11:888.
[4] Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction ofaortic dissection. Arch InternMed, 2000, 160(19):2977-2982., 百拇医药(王玉梅 刘 洋 于萍萍 康军阳)