吸入性糖皮质激素治疗成年人和青少年哮喘疗效和副作用的Meta-分析(2)
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1.3 剔除标准 ①文献未设对照组；②文献试验设计不严谨(如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料交代不清或不全等)；③统计方法不恰当；④重复发表的文献；⑤研究对象为儿童的文献。
1.4 纳入文献的质量评价 利用Jadad量表对各独立研究进行质量评估，将研究按质量分为2类：低质量研究1～2分，高质量研究3～5分。非盲法的半随机试验未报告退出病例及退出原因者，计0分。由2名评价员按照上述标准独立纳入和评价。
1.5 统计学处理 本Meta-分析采用由RevMan 4.2统计软件生成的森林图进行分析。森林图图示内的异质性检验的统计量服从χ2分布,按α=0.05的检验水准，若P>0.05，即方差齐，研究具有同质性，采用固定效应模型进行合并统计分析；若P≤0.05，即方差不齐，研究具有异质性，则采用随机效应模型进行合并统计分析。本Meta-分析分别对各指标的合并结果应用固定效应模型、随机效应模型以及变更效应量等方式进行敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性。以Meta-分析结果的每个研究的效应量为横坐标，以效应量的标准误为纵坐标，利用RevMan 4.2统计软件绘制漏斗图分析是否存在发表性偏倚。
2 结果
2.1 文献概况 按照检索策略共查到相关文献407篇，按照纳入标准和剔除标准进行评价，经逐一筛选、评价，最终纳入文献13篇，共2356例患者。各文献的基本情况见表1。
2.2 纳入文献的质量评价 在纳入的13篇文献中均为临床随机对照试验，根据Jadad量表的评分标准：提及随机方法的有4篇，其中3篇采用计算机产生的随机数字，1篇采用随机数字表，其余研究没有描述随机的具体方法。提及盲法的有7篇，均为双盲安慰剂对照，其余6篇未采用盲法。失访和退出有具体描述的有10篇。评分结果：高质量研究共8篇，低质量研究共5篇。总体来说，纳入文献质量尚可。
2.3 Meta-分析结果 本Meta-分析分别对FEV1、FEV1%、FVC、清晨PEF、夜晚PEF、AE的发生率、咽部不适率、治疗无效率进行了统计学分析，通过RevMan 4.2统计软件生成的ICS对FEV1影响的并结果森林图详见图1，其他合并结果的森林图略。
ICS对FEV1影响的来源文献具有异质性，故使用随机效应模型，合并结果WMD值不等于0，其95%CI上下限的连线在无效竖线右侧，趋向于治疗组，结果表明ICS组与对照组比较具有显著的统计学意义，ICS可以改善哮喘患者的FEV1。FVC、清晨PEF、夜晚PEF、咽部不适率来源文献有同质性，使用固定效应模型；FEV1%、AE的发生率、治疗无效率来源文献具有异质性，使用随机效应模型。FEV1%、清晨PEF其95%CI上下限的连线在无效竖线一侧，表明ICS可以改善哮喘患者的FEV1%、清晨PEF。AE发生率、治疗无效率合并结果OR值<1，其95%CI不包括1， ICS组与对照组比较差异有统计学意义，表明ICS组AE的发生率、治疗无效率均小于对照组。对FVC、夜晚PEF、咽部不适率3项指标可信区间上下限的连线均横跨无效竖线，差异无统计学意义，所以尚不能证明ICS在短期内可以改善FVC、夜晚PEF，治疗组和对照组咽部不适率的比较差异无统计学意义。合并结果及
参考文献具体见表2。
2.4 敏感性分析结果 使用RevMan 4.2统计软件对纳入的研究分别采用随机效应模型和固定效应模型，采用不同效应量进行分析。结果显示8项指标(固定效应模型和随机效应模型)合并WMD、SMD(OR、RR)，得出的其95%可信区间差别均很小，无本质性的改变。具体数值见表3。
2.5 发表偏倚分析结果绘制漏斗图，对FEV1的影响的合并结果漏斗图见图2，其他指标合并结果的漏斗图略。ICS对FEV1%、清晨PEF影响的合并结果、研究中AE事件发生情况的合并结果等指标的漏斗图，以中轴(垂直x轴的虚线)为中心基本对称；而ICS对FEV1的影响的合并结果、ICS引起咽部不适情况的合并结果指标的漏斗图均存在一定程度的不对称，说明存在一定的发表偏倚。
3 讨论
哮喘目前尚无特效的治疗方法，治疗的目的主要是控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常的活动能力，避免治疗的副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。ICS是哮喘长期治疗的一线药物，其疗效和副作用已成为医患共同关注的焦点，因此更加需要循证医学的证据予以支持。本文作者进行此项研究对ICS治疗成年人和青少年哮喘的疗效及副作用进行系统评价。本系统评价所纳入的13个研究均有明确的诊断标准，各研究都对干预前年龄、性别、病情程度等因素进行了基线一致性分析, 使干预组与对照组具有可比性。有7篇文献采用双盲对照分组，按照Jadad量表评分结果总体研究质量尚可。本Meta-分析分别对FEV1、FEV1%、FVC、清晨PEF、夜晚PEF、AE的发生率、咽部不适率、治疗无效率进行了统计学分析。某些纳入文献还采用了其他一些指标进行评价,但因报道少、标准不统一、不便于统计，而未进行分析。从10篇对FEV1影响的临床试验的结果看,ICS治疗组的合并WMD高于对照组0.26，95%CI为:0.13～0.38，表明ICS可以改善患者的FEV1。ICS还可以改善患者FEV1%和清晨PEF。对AE的发生率、治疗无效率指标的合并效应量有统计学意义，OR值均<1，其95%CI分别为：0.45～0.84，0.16～0.77，表明ICS组AE发生率和治疗无效率均小于对照组。对FVC、夜晚PEF、咽部不适率指标的合并效应量无统计学意义，尚不能证明其在短期内可以改善FVC和夜晚PEF，同时表明ICS组和对照组咽部不适率的比较差异无统计学意义。
本研究中观察对FEV1%、清晨PEF、AE发生率的合并结果等指标的漏斗图，表明发表偏倚的影响不大，结论比较可靠；对FEV1、咽部不适率的合并结果指标的漏斗图均存在一定程度的不对称，说明存在一定的发表偏倚，分析原因为本研究纳入的资料均为已发表的文献，缺乏灰色文献的证据。利用Revman4.2统计软件进行敏感性分析，分别采用不同模型、不同效应量比较合并结果之间的差异，分析提示结果稳定，无本质性的改变，得出的结论相对可靠。
由于Meta-分析纳入的随机对照试验数量有限，所用资料均为已发表的文献, 缺乏灰色文献的证据 ......
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