住院患者个性化档案在护理风险管理中的应用
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2010年12月1日
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【摘要】 目的 建立住院患者个性化档案，降低护理风险。方法 通过建立住院患者个性化档案，指导临床护士规避护理风险。结果 住院患者个性化档案的建立提高了护理质量，减少了护理缺陷的发生，提高了护理满意度。结论 住院患者个性化档案的建立不仅能降低护理风险，同时提高了护理质量。
【关键词】 档案;护理;风险管理
“医疗风险无处不在”，已成为医疗界的共识。而护理工作是医疗工作的重要组成部分，同样面临着巨大的风险[1]。呼吸内科收治的大多是慢性患者，老年患者多，病情复杂，病程长，容易复发，常需反复多次住院，生活质量下降，随着经济条件好转和生活方式的改变，患者的需求也越来越高，往往对医务人员有特殊要求。因此，患者住院期间发生护理纠纷的潜在风险大；加之用药时间长，品种多，次数多，患者过敏体质多，也存在用药风险。住院患者个性化档案的建立，使医护人员最大限度的了解患者既往病史，并根据患者的个性化信息，实施个性化全方位服务和及时正确治疗，规避医疗风险，提高护理满意度。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择呼吸内科住院患者为研究对象，入选标准：①反复发作性疾病需多次住院；②患者有特殊需求；③患者有过敏史，药物不良反应史；④有护理纠纷。符合其中一条即可入选。以2009年1月至10月符合条件51例为观察组，以2008年1月至10月住院的患者50例为对照组，两组患者基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
科室成立科研小组，从2009年1月起对观察组符合条件的入选患者，由专职人员在患者首次入院时在护士站为患者建立个性化档案，档案内容包括结构化和非结构化数据[2]。结构化数据包括患者信息如年龄、性别、职业、电话、病史等一般情况及特殊需求、个人嗜好、警示等，其中警示栏包括药物过敏史、药物不良反应史、有无护理纠纷等；非结构数据包括监测和检验结果。对住院其间发生的特殊个人信息，进行再次录入修订，出院时存档，并与住院处相关联。患者再次入院时，护士站患者个人信息栏即显示患者个性化信息，护士根据患者信息为患者提供个性化服务，并根据警示栏信息，避免护理不良事件发生，同时为医生提供了为患者制定针对性诊疗方案的依据。对照组按照医院常规诊疗护理程序给予治疗护理。
1.3 评价方法
①住院患者满意度：使用本院自行设计住院患者满意度调查表，在每次患者出院前发放填好后当场收回。比较建档前后，患者满意度。95分以上为满意，85~94分为基本满意，84分以下为不满意；②护理缺陷发生情况：比较建档前后护理缺陷发生情况。
1.4 统计学分析
将所有数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组患者护理缺陷发生情况见表1。
2.2 两组患者住院患者满意度比较见表2。
3 讨论
3.1 个性化档案的建立，减少了护理缺陷发生率，保障了护理安全。随着护理学科的发展，护理作为一门集专业理论、技能、爱心为一体的专业，对从业人员提出了更高的要求。而随着社会的不断进步及《医疗事故处理条例》的颁布，患者的自我保护意识及法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈逐步上升趋势。在医护人员询问患者一般情况、病史、既往史、过敏史、药物不良反应史等情况时，多数患者表述不完整，遗漏关键问题，甚至有错误表述可能，如有的支气管哮喘患者吸入支气管扩张剂沙丁胺醇反而加重哮喘、肺癌化疗患者记不清化疗方案、过敏体质患者遗漏、错记药物不良反映史，导致医护人员再为患者制定诊疗护理方案时存在潜在风险。个性化档案的建立，使医护人员对患者特殊需求，过敏史、药物不良反应史、住院期间有无医疗纠纷等能够充分掌握，为制定安全有效的医疗护理方案提供依据，规避了医疗风险。由表1可见，建立个性档案后，医疗护理缺陷与建档前比较发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.2 个性化档案的建立，为人性化服务提供客观依据，提高了患者满意度
随着生活条件好转和生活方式的改变，人们就医观念发生了很大的变化，消费者求医的主动性以及对医疗需求不断增加，使医院的服务意识服务方式服务态度变得突出和重要起来，医院与患者之间的沟通日益重要，医院必须高度重视服务开发，提升服务品质。呼吸科老年患者多，常罹患多种疾病，病情复杂，病程长，容易复发，该人群常反复多次住院，对医疗服务有特殊需求。个性化档案的建立，可使医护人员在患者入院时即可根据患者个人信息，使患者在入院第一时间内即得到量身定制式服务方式，增加了患者的归属感，心理学研究表明，人们建立的最佳印象就在5 s之内[3]。如给患者进行入院介绍时根据职业不同给予对称称谓，朋友式问候，安排喜欢独处的患者住单间，喜欢通风的靠近窗口，根据饮食习惯安排好患者的饮食，尽量安排了解病情的医师管床等。个性化档案的建立，使医护人员能最大程度的主动为患者在住院期间提供相关医疗护理服务，实施个性化护理，提高了患者满意度，由表2可见观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义，(P<0.05)。
4 结论
个性化档案的建立，减少了医疗护理缺陷发生率，保障了护理安全。同时，为人性化服务提供客观依据，增加了患者归属感，提高了满意度。
参考文献
[1] 李文珍，黄正新.护理风险应急预案与作业指导 ......
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