下呼吸道感染126例临床分析
【摘要】 目的 探讨下呼吸道感染的临床对策。方法 通过诊断，对症采用适当的抗生素。结果 下呼吸道感染多为慢性肺部疾病与真菌感染。结论 要重视患者基础疾病治疗，加强支持治疗和重建免疫机制，尽量减少并发症的发生；适当缩短住院时间合理使用抗菌素是减少呼吸病房内下呼吸道感染的主要措施。
【关键词】 下呼吸道感染； 临床分析； 综合处理
Clinical analysis of 126 cases of lower respiratory tract infection
LI Fu-qiang.Hospital of Luoyang technical colledge，Luoyang 471023，China
【Abstract】 Objective To explore the situation and prevention of lower respiratory tract hospital infection. Methods Through the diagnosis, symptomatic with appropriate antibiotics.Results Most of them were Achronic lung disease and fungal infection. Conclusion Patients should pay attention to the basis of disease treatment, supportive care and rehabilitation to strengthen the immune system and redule the incidence of complications.An appropriate length of hospital stay rational use of antibiotics can and reduce the respiratory ward of the main measures of lower respiratory tract infection.
【Key words】 Lower respiratory tract infection；Clinical analysis
下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，由于大剂量头孢菌素的应用，导致院内感染特别是
铜绿假单孢菌和肠球菌感染日益增多。血清学和分子生物学研究的进展，使人们对支原体、衣原体感染或军团菌感染的认识有很大提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院门诊病房2007年1月~2009年12月下呼吸道感染180例，取资料齐全126例，男82例、女44例。年龄18～67岁，平均28.1岁。
1.2方法
1.2.1 痰标本采集 嘱患者用清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰立即送检(革兰染色、细菌培养+药敏)分别送检2~3次，若有两次相同的细菌结果则确定为致病菌，疑有真菌感染者则行口腔护理3 d后再送痰检，如果痰量很少用10%氯化钠注射液雾化吸入导痰，干咳者采取环甲膜穿刺排痰。
1.2.2 院内下呼吸道感染的判断标准 ①住院天数>7 d，原基础疾病的呼吸道症状明显好转再次出现咳嗽、咳痰等症状加重，痰量增多或脓性痰；②肺部体征 两肺干湿性啰音再次出现或明显增多；③入院>72 h出现发热并排除其他原因所致；④血常规复查WBC > 10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移；⑤胸部X线复查两肺纹理明显增粗紊乱或原病灶进展。以上1~4项中任何一项加第5项即可诊断院内下呼吸道感染。
1.2.3 综合处理措施 (1)根据环境中致病菌流行特性及革兰染色结果经验性选用抗菌素，例如：革兰阴性杆菌一般选用第二、三代头孢菌素，青霉素过敏者则选用喹诺酮类或新大环酯类联合克林霉素，重症感染者选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗铜绿假单胞菌内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林、美洛西林等)；②广谱内酰胺/β内酰酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦等)，必要时联合万古霉素。若估计真菌感染的可能性大则选用有效抗真菌药物(氟康唑)；(2)针对痰培养及药敏结果适当调整抗菌素，例如：①肠菌科(克雷伯杆菌、变形杆菌、大肠杆菌)首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类或喹诺酮类；②铜绿假单胞菌首选氨基糖甙类抗假单胞菌β内酞胺类(头孢哌酮舒巴坦、美洛西林等)及氟喹诺酮类；③金黄色葡萄球菌则首选苯唑西林单用或联用奈替米星或头孢呋辛或氟喹诺酮类等；④真菌则首选氟康唑；(3)疗程：应个体化其长短取决于感染的病原体，严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，一般肠菌科细菌14~21 d，铜绿假单胞菌21~28 d，金黄色葡萄球菌21~28 d，真菌>30 d；(4)加强基础疾病的治疗；(5)保持呼吸道通畅；(6)维持水盐电解质平衡，保证足够的水份使痰易咳出；(7)加强支持疗法和免疫治疗。
2 结果
2.1 门诊病房下呼吸道感染一般情况 其中男82例(65%)男女比例相当于2:1可能与我院收治患者的基础疾病有关。
2.2 各种因素的院内下呼吸道感染 从统计看出
慢性阻塞性肺疾病并多脏器损害51例(40%)明显高于其他因素，因慢性肺部疾病长期住院是院内下呼吸道感染的危险因素，同时不合理使用抗菌素49例(38.8%)，在一定程度上与医生的诊断水平和合理使用抗菌素紧密相关。还有各种感染因素中
慢性阻塞性肺疾病合并多脏器官损害51例(占40%)、不合理使用抗菌素49例(占38.8%)、机械通气9例(占7.1%)、其他(全身衰竭、重症肺结核、糖尿病、纤支镜检查及介入治疗)共13例(占13.5%)。
2.3 痰培养检出菌种与病死率(本院能分离的菌种) 从统计看出肠菌科感染65例(51.58%)明显高于其他致病菌，与报道相仿，真菌39例(30.95%)该菌为一组非条件致病菌，当机体平衡遭到破坏时真菌作为条件致病菌侵入机体，导致病死率达46.66%，明显高于其他致病菌。其他为痰培养检出主要致病菌中肠杆菌属65例(占51.58%)、真菌39例(占30.95%)、铜绿假单胞菌17例(占13.49%)、金黄色葡萄球菌5例(占53.96%)，而病死率最高为真菌(占57.1%)，明显高于其他致病菌。
3 讨论
院内下呼吸道感染无疑是延长住院天数、增加患者医疗费用和增加病死率的主要原因。近10年来随着市场经济的发展，不合理使用抗菌素越来越多。真菌属条件致病菌，存在于正常人的皮肤、黏膜处，当机体抵杭力低下或长时间使用抗菌素或大量长时间使用糖皮质激素均可导致真菌繁殖。当不合理使用抗菌素后易导致菌群失调，造成一系列感染症状加重并致死。本文显示不合理使用抗菌素49例(38.8%)，病死7例(46.66%)是目前主要人为因素。高龄患者同时伴有肺部基础疾病，机体免疫功能低下，自然通气功能减损，中枢性咳嗽反射的降低致使气道净化清除能力减低等，住院时间相对较长，易导致院内下呼吸道感染。本文显示
慢性阻塞性肺疾病并多脏器损害51例(40%)明显高于其他年龄组与报道基本相仿，其中肠杆菌属致院内下呼吸感染65例(51.58%)，该致病菌毒力强、具有广泛耐药性病死达40%仅次于真菌下呼吸道感染的死亡率。
综上所述，院内下呼吸感染主要的菌群为肠杆菌属，肠杆菌属细菌普遍具有诱导产AmpC酶的能力，而头霉素类，克拉维酸以及各种氨基青霉素对AmpC酶的产生具有强烈诱导作用，因此肠杆菌属细菌对头霉素类抗菌素、各种氨基青霉素以及含克拉维酸的各种酶抑制剂复合物具有天然的耐药性，这3类药物均不宜用于肠杆菌属细菌感染的治疗。因此，要改变现状就要针对各环节综合治疗，重视患者基础疾病治疗，加强支持治疗和重建免疫机制，尽量减少并发症的发生；适当缩短住院时间合理使用抗菌素是减少院内下呼吸道感染的主要措施。
参考文献
[1] 施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学.人民军医出版社,2002:3.
[2] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2009:21-38.
[3] 曾如,钟海强,黎映静,等.下呼吸道医院感染调查分析及对策.中华医院感染学杂志,2009,19(13):1652-1653.
[4] 章泽豹,郭亚春,蒋景华.下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌耐药性分析.中华医院感染学杂志,2008,18(2):270-271.
[5] 方慧莲,张之烽.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析.中国实验诊断学,2008,12(12):1597-1598., http://www.100md.com(李富强)
【关键词】 下呼吸道感染； 临床分析； 综合处理
Clinical analysis of 126 cases of lower respiratory tract infection
LI Fu-qiang.Hospital of Luoyang technical colledge，Luoyang 471023，China
【Abstract】 Objective To explore the situation and prevention of lower respiratory tract hospital infection. Methods Through the diagnosis, symptomatic with appropriate antibiotics.Results Most of them were Achronic lung disease and fungal infection. Conclusion Patients should pay attention to the basis of disease treatment, supportive care and rehabilitation to strengthen the immune system and redule the incidence of complications.An appropriate length of hospital stay rational use of antibiotics can and reduce the respiratory ward of the main measures of lower respiratory tract infection.
【Key words】 Lower respiratory tract infection；Clinical analysis
下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，由于大剂量头孢菌素的应用，导致院内感染特别是
铜绿假单孢菌和肠球菌感染日益增多。血清学和分子生物学研究的进展，使人们对支原体、衣原体感染或军团菌感染的认识有很大提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院门诊病房2007年1月~2009年12月下呼吸道感染180例，取资料齐全126例，男82例、女44例。年龄18～67岁，平均28.1岁。
1.2方法
1.2.1 痰标本采集 嘱患者用清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰立即送检(革兰染色、细菌培养+药敏)分别送检2~3次，若有两次相同的细菌结果则确定为致病菌，疑有真菌感染者则行口腔护理3 d后再送痰检，如果痰量很少用10%氯化钠注射液雾化吸入导痰，干咳者采取环甲膜穿刺排痰。
1.2.2 院内下呼吸道感染的判断标准 ①住院天数>7 d，原基础疾病的呼吸道症状明显好转再次出现咳嗽、咳痰等症状加重，痰量增多或脓性痰；②肺部体征 两肺干湿性啰音再次出现或明显增多；③入院>72 h出现发热并排除其他原因所致；④血常规复查WBC > 10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移；⑤胸部X线复查两肺纹理明显增粗紊乱或原病灶进展。以上1~4项中任何一项加第5项即可诊断院内下呼吸道感染。
1.2.3 综合处理措施 (1)根据环境中致病菌流行特性及革兰染色结果经验性选用抗菌素，例如：革兰阴性杆菌一般选用第二、三代头孢菌素，青霉素过敏者则选用喹诺酮类或新大环酯类联合克林霉素，重症感染者选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗铜绿假单胞菌内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林、美洛西林等)；②广谱内酰胺/β内酰酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦等)，必要时联合万古霉素。若估计真菌感染的可能性大则选用有效抗真菌药物(氟康唑)；(2)针对痰培养及药敏结果适当调整抗菌素，例如：①肠菌科(克雷伯杆菌、变形杆菌、大肠杆菌)首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类或喹诺酮类；②铜绿假单胞菌首选氨基糖甙类抗假单胞菌β内酞胺类(头孢哌酮舒巴坦、美洛西林等)及氟喹诺酮类；③金黄色葡萄球菌则首选苯唑西林单用或联用奈替米星或头孢呋辛或氟喹诺酮类等；④真菌则首选氟康唑；(3)疗程：应个体化其长短取决于感染的病原体，严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，一般肠菌科细菌14~21 d，铜绿假单胞菌21~28 d，金黄色葡萄球菌21~28 d，真菌>30 d；(4)加强基础疾病的治疗；(5)保持呼吸道通畅；(6)维持水盐电解质平衡，保证足够的水份使痰易咳出；(7)加强支持疗法和免疫治疗。
2 结果
2.1 门诊病房下呼吸道感染一般情况 其中男82例(65%)男女比例相当于2:1可能与我院收治患者的基础疾病有关。
2.2 各种因素的院内下呼吸道感染 从统计看出
慢性阻塞性肺疾病并多脏器损害51例(40%)明显高于其他因素，因慢性肺部疾病长期住院是院内下呼吸道感染的危险因素，同时不合理使用抗菌素49例(38.8%)，在一定程度上与医生的诊断水平和合理使用抗菌素紧密相关。还有各种感染因素中
慢性阻塞性肺疾病合并多脏器官损害51例(占40%)、不合理使用抗菌素49例(占38.8%)、机械通气9例(占7.1%)、其他(全身衰竭、重症肺结核、糖尿病、纤支镜检查及介入治疗)共13例(占13.5%)。
2.3 痰培养检出菌种与病死率(本院能分离的菌种) 从统计看出肠菌科感染65例(51.58%)明显高于其他致病菌，与报道相仿，真菌39例(30.95%)该菌为一组非条件致病菌，当机体平衡遭到破坏时真菌作为条件致病菌侵入机体，导致病死率达46.66%，明显高于其他致病菌。其他为痰培养检出主要致病菌中肠杆菌属65例(占51.58%)、真菌39例(占30.95%)、铜绿假单胞菌17例(占13.49%)、金黄色葡萄球菌5例(占53.96%)，而病死率最高为真菌(占57.1%)，明显高于其他致病菌。
3 讨论
院内下呼吸道感染无疑是延长住院天数、增加患者医疗费用和增加病死率的主要原因。近10年来随着市场经济的发展，不合理使用抗菌素越来越多。真菌属条件致病菌，存在于正常人的皮肤、黏膜处，当机体抵杭力低下或长时间使用抗菌素或大量长时间使用糖皮质激素均可导致真菌繁殖。当不合理使用抗菌素后易导致菌群失调，造成一系列感染症状加重并致死。本文显示不合理使用抗菌素49例(38.8%)，病死7例(46.66%)是目前主要人为因素。高龄患者同时伴有肺部基础疾病，机体免疫功能低下，自然通气功能减损，中枢性咳嗽反射的降低致使气道净化清除能力减低等，住院时间相对较长，易导致院内下呼吸道感染。本文显示
慢性阻塞性肺疾病并多脏器损害51例(40%)明显高于其他年龄组与报道基本相仿，其中肠杆菌属致院内下呼吸感染65例(51.58%)，该致病菌毒力强、具有广泛耐药性病死达40%仅次于真菌下呼吸道感染的死亡率。
综上所述，院内下呼吸感染主要的菌群为肠杆菌属，肠杆菌属细菌普遍具有诱导产AmpC酶的能力，而头霉素类，克拉维酸以及各种氨基青霉素对AmpC酶的产生具有强烈诱导作用，因此肠杆菌属细菌对头霉素类抗菌素、各种氨基青霉素以及含克拉维酸的各种酶抑制剂复合物具有天然的耐药性，这3类药物均不宜用于肠杆菌属细菌感染的治疗。因此，要改变现状就要针对各环节综合治疗，重视患者基础疾病治疗，加强支持治疗和重建免疫机制，尽量减少并发症的发生；适当缩短住院时间合理使用抗菌素是减少院内下呼吸道感染的主要措施。
参考文献
[1] 施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学.人民军医出版社,2002:3.
[2] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2009:21-38.
[3] 曾如,钟海强,黎映静,等.下呼吸道医院感染调查分析及对策.中华医院感染学杂志,2009,19(13):1652-1653.
[4] 章泽豹,郭亚春,蒋景华.下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌耐药性分析.中华医院感染学杂志,2008,18(2):270-271.
[5] 方慧莲,张之烽.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析.中国实验诊断学,2008,12(12):1597-1598., http://www.100md.com(李富强)