股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折
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【摘要】 目的 探讨股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的手术经验。方法 应用股骨近端解剖锁定钢板手术治疗老年股骨粗隆间骨折38例。结果38例患者随访9～16个月，骨折愈合时间10~16周，平均12周。采用Harris评分标准进行评估，优32例，良5例，一般1例，优良率97.4%。结论 股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折手术创伤小，操作简单，并发症少，疗效满意。手术成功的关键是充分的术前准备及术者的经验。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；解剖锁定钢板；老年
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。早期手术、早期无痛性运动是多数学者治疗股骨粗隆间骨折的共识[1]。股骨粗隆间骨折内固定方法较多，目前常用的有动力髋螺钉(DHS)，Gamma钉，普通解剖型钢板，Ender钉等。我院自2008年6月至2010年5月，采用股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折38例，疗效满意。现笔者将手术经验和体会分析总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男13例，女25例，年龄72～87岁，平均78岁。所选病例均患有老年原发性2型骨质疏松症，均为摔伤引起的低能量损伤。并伴有不同程度内科疾病，其中高血压病15例，糖尿病12例，冠心病11例。骨折根据Evans分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例。
1.2 治疗方法 对所有患者心肺功能进行评估，积极控制高血压病、糖尿病等并存内科疾病，伤后5 d内进行手术。
采用联合阻滞麻醉或全身麻醉，麻醉生效后，患者取平卧位，患髋垫高，闭合手法复位，“C”型臂透视见骨折复位复位满意后，将患肢固定在牵引床上。取股骨近段外侧切口，显露股骨大粗隆及下方部分骨干，放置钢板，近端沿斜孔钻入股骨颈三枚导针，首先应用加压拉力螺钉将骨折块加压固定，再打入头颈方向两枚螺钉，然后将拉力螺钉换成锁钉，螺钉长度距关节面5～10 mm，骨折远端依次拧入螺钉，经“C”型臂透视确保骨折对位对线满意后关闭切口。
1.3 术后处理 常规使用抗生素预防感染7～10 d，24～48 h拔除引流，鼓励患者早期坐起，叩背咳痰，24 h后开始肌肉等长锻炼，同时给予抗骨质疏松药物治疗。
1.4 Harris评分标准：优： 髋关节无疼痛及不适,活动范围正常,生活自理达到术前水平；良： 髋关节活动部分受限，长时间活动后出现髋膝关节疼痛不适,但能耐受,生活基本自理；一般： 髋关节活动部分受限，有疼痛存在，劳累后加重,需扶拐杖助行；差： 髋关节活动严重受限，疼痛较重，生活完全不能自理, 内固定失败。
2 结果
本组38例患者随访9~16个月，平均12.5个月，骨折全部愈合，骨折愈合时间10~16周，平均骨性愈合时间为12周，6周扶拐部分负重行功能锻炼，所有病例无骨折延迟愈合及不愈合、畸形愈合、下肢深静脉血栓形成、内固定物松动等并发症，根据Harris评分标准进行评估，优32例,良6例,一般1例，差0例, 优良率97.4%。
3 讨论
3.1 老年股骨粗隆间骨折的病理特点 老年人跌倒时大转子着地，外力直接作用于转子间，或者间接外力构成对该部位的内收和向前成角的铰链力而致骨折。骨折的特点为粉碎性骨折多见，松质骨可被压缩，形成骨缺损，由于内侧失去骨的支撑作用，骨折不稳定易发生髋内翻。股骨粗隆间骨折的老年患者往往因长期卧床引发致命并发症。手术内固定有利于患者早期活动和负重，可减少死亡率和髋内翻畸形发生率。
3.2 手术体会
3.2.1 充分的术前准备 充分的术前准备是手术成功的前提。我们术前准备的重点是：①对所有患者心肺功能进行评估，积极控制高血压、糖尿病等并存内科疾病，伤后5 d内进行手术。术前2 d术区皮肤用碘呋外敷。这样明显可以降低感染率；②摄双髋X线片和CT检查，了解骨块移位情况及其分型，据此做好手术设计；③与患者及家属反复沟通，了解其期望值并交待并发症和预后，得到患者及家属的理解和信任，减少不必要的抱怨和纠纷。
3.2.2 术中注意要点 ①必须严格控制螺钉置入方向，避免螺钉和接骨板发生螺纹错扣；②必须沿锁定孔(螺纹孔)的轴线置入螺钉，否则将不能达到正确的锁定效果。如果螺钉斜向进入锁定孔，会降低锁定的效果，并且可能导致错扣，对于需要取出内植物的患者，在取出内植物的过程中会带来严重困难；③锁定螺钉和锁定板锁扣的过程必须手动使用扭力限制装置进行，绝对禁止使用电钻高速旋入，否则会导致锁定螺钉锁死，无法取出；④在旋入第一枚锁定螺钉和接骨板锁扣的过程中，须保证接骨板有一定的临时固定，否则接骨板会随着锁定钉的拧入而发生旋转；⑤锁定板系统在锁定螺钉拧入过程中没有复位作用，因此必须完成复位后再使用锁定板系统固定；⑥首先应用加压拉力螺钉将骨折块加压固定，再打入头颈方向两枚螺钉，然后将拉力螺钉换成锁钉，这样可以使骨折间有更好的紧密接触。另外，我们体会，只要能使骨折间加压，并且骨折没有移位，则说明骨折在轴向上复位也佳，可以不必用“C”型臂透视闭孔位，以减少“C”型臂透视次数。
3.2.3 我们的体会 老年股骨粗隆间骨折的病理特点极易造成内固定系统的松动，导致内固定失败，与谭家昌等[2]的报道一致。而股骨近端解剖锁定钢板近端叶状扩张部可覆盖大粗隆外侧大部分，并且其带锁的螺钉可以与钢板锁定而相锚合，形成一个整体，具有很强的几何整体稳定性，加之锁定钢板具有较好的锚合力和较高的抗拉力及锁钉成角固定，使骨折的支撑固定更为牢靠，从而大大降低了内固定物失败率。祁志强等[3]通过股骨粗隆间骨折的手术方式及其疗效分析得出Ender钉组优良率86.0%，动力髋组优良率94.0%，本组优良率97.4%。我们体会：采用股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折，具有手术创伤小，手术时间短，操作简单，内固定物可靠，并发症少等优点，尤其适用于老年骨质疏松患者 ......
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