胸大肌肌皮瓣在口腔颌面部肿瘤切除后修复中的应用
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【摘要】 口腔颌面部的恶性肿瘤根治手术后可导致颌面部出现大面积缺损，造成患者颜面部畸形及语言、咀嚼、吞咽等功能障碍，严重影响患者的生存质量，所以，肿瘤原发灶切除后的修复显得尤为重要，在临床上经常选择各种带蒂和游离组织瓣用来移位修复缺损，包括胸大肌肌皮瓣，颈阔肌肌皮瓣，胸锁乳突肌肌皮瓣等，在许多组织瓣中，胸大肌肌皮瓣具有其独特的优越性，被广泛应用于口腔颌面部软组织缺损的修复与重建[1]，我院于2005年至2009年应用带血管蒂胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损，19例除1例皮瓣坏死外，均取得良好的临床效果，报告如下。
【关键词】
胸大肌肌皮瓣;颌面部缺损;修复
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性12例，女性7例，年龄在43~71岁，患者均在术前病例诊断为恶性肿瘤，其中鳞癌17例，腺癌2例，发病部位：舌体部4例，颊部6例，下牙龈3例，口底3例，腮腺1例，下颌骨中心性癌2例，其中TNM分类中9例T3N2aM0，6例T4N2bM0，病程1~3个月左右。
1.2 手术方法 本组病例舌癌4例、口底癌3例均在麻醉后行气管切开术防止术后窒息，舌、牙龈、口底、颊癌均采用包括颈淋巴清扫术在内的联合根治术，包括舌颌颈、颊颌颈、腮颌颈等联合根治术，包括下颌骨部分及半侧全部切除或方块截骨+钛板游离髂骨重建术，手术切除原发灶后口腔颌面部软组织缺损范围：5 cm×6 cm-7 cm×9 cm，以上缺损均用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，胸大肌肌皮瓣设计根据口腔颌面部组织缺损大小位置来确定，组织瓣远端以第6肋骨为界，以同侧胸肩峰动脉为蒂，蒂长度按照锁骨中点下方到缺损区下端的距离准备，如果距离过长，可适当向下带部分腹直肌皮瓣作为延伸，胸大肌皮瓣切取范围6 cm×8 cm-7 cm×6 cm，均为带蒂移位修复，其中2例制作成双叶肌皮瓣修复颊癌缺损后的颊部皮肤与口角及口腔黏膜缺损，胸部伤口做松弛后拉拢缝合。
2 结果
本组19例病例，17例带蒂肌皮瓣全部成活，愈合良好，1例小部分边缘坏死，经换药后愈合良好，1例因伤口感染坏死，外观满意度84.2%(16/19)，成功率94.7%(18/19)，功能满意度为78.9%(15/19)。
3 讨论
3.1 胸大肌肌皮瓣已成为头颈部肿瘤切除后的常用皮瓣，对头颈部肿瘤切除后大面积缺损的修复有独到的优势，手术操作方便且具有良好血液供应而易于成活，供区在胸部，一般不影响原发灶切除及颈清扫术，特别是丰富的肌蒂能直接覆盖并保护颈部血管，因为它是轴心皮瓣，是带蒂血管的肌蒂，而且蒂可以设计较长，移植的皮瓣可达颅骨底部，眶内，颜面，口腔等较远距离的重建[2]，特别是重建腮腺区缺损时，应尽量把皮瓣设计在胸骨旁，这样皮瓣薄，容易形成管状。
图1
胸大肌肌皮瓣成活关键在于保护好胸肩峰动静脉肌蒂，如图1。操作过程中切忌牵拉，挤压，达到修复区后要保持良好的血供。该肌皮瓣广泛应用于头颈部组织缺损后重建与修复，已取得很好的效果，已被学者们公认，虽然头颈部组织缺损有多种皮瓣可用，但胸大肌肌皮瓣为首选，经过多年大量临床实践也证明了它的优越性，为头颈部恶性肿瘤根治打下了良好的基础，但它也有不足之处，就是皮瓣及肌蒂较肥厚，重建部位及肌蒂经过部位显得臃肿，由于女性乳房存在受到一定限制，再者，颈部过长患者，血管蒂略短，不能达到缺损区，血管蒂牵拉过紧不易成活。
3.2 为确保手术成功须做好如下几点[3] ①在数千行胸大肌区域动脉造影，以明确血管走向，避免病理性或先天性血管变异；②充分估计缺损部位的组织多少大小；③应有足够长的肌肉血管蒂，避免组织修复创面是出现张力而影响肌皮瓣的血供；④在重建下颌骨时，组织瓣内携带肋骨或胸骨应设计在组织瓣近中心处，保持皮下组织与骨膜同组织瓣的连接，同时修复缺损时注意骨放置方向，位置，最好避免压迫血管，影响血供；⑤在设计切取组织瓣时，分离胸大肌应从其侧方边缘进入，避免损伤优势血管；⑥在手术操作中，直视血管非常重要，通过直视，触诊判定分离保护蒂部血管，如果发现胸肩峰动脉血供差时，则应把胸肌支和胸廓内动脉作为血管蒂；⑦由于皮肤血液供应为垂直供血，为避免术中过度牵拉皮肤而撕脱供养皮肤的分支，需将表皮与深层组织暂时缝合；⑧术后控制感染，负压引流，2周后拆线。
总之，经过长时间临床实践证明，在口腔颌面部组织大面积缺损的修复中胸大肌肌皮瓣为首选，它在各个方面都优于其他皮瓣，特别是初学者容易掌握，不需要高难度的手术技巧，皮瓣成活率高，修复范围广是它的优点，但在临床上要严格掌握它的适应证，避免给患者造成不必要的痛苦.
参考文献 ......
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