异舒吉联合胺碘酮治疗心衰合并室性心律失常临床观察
【摘要】 目的 观察异舒吉联合胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性心力失常的有效性及安全性。方法 对58例急慢性心力衰竭并发有恶性室性心律失常患者，给予异舒吉原液持续静脉微泵推注，开始时2 ml/h，根据症状及血压逐渐加量，最高剂量达4~6 ml/h，持续应用3~5 d，同时给予胺碘酮150 mg+5%葡萄糖注射液20 ml静脉注射，然后以1~2 mg/min持续微泵推注，6~10 h后减量至0.5~1 mg/min,(24 h总量少于1000 mg)，持续应用2~3 d，静脉用药同时口服胺碘酮，第1周0.2 3次/d，第2周0.2 2次/d, 第3周0.2 1次/d，持续口服1~3个月。结果 所有病历治疗总有效率100%，患者胸闷心悸症状基本消失，治疗后复查动态心电图都提示恶性心率失常消失，同时有6例房颤患者转为窦性心率。结论 异舒吉加胺碘酮治疗心衰合并恶性心率失常安全有效。
【关键词】 异舒吉；胺碘酮；心力衰竭；室性心律失常
急慢性心力衰竭合并有症状的室性心律失常，是临床常见的急危重病症，二者相互影响，使病情恶化，病死率明显增加，因此，要提高心衰治疗疗效，在抗心衰同时必须合理抗心律失常，我科应用异舒吉针剂加胺碘酮治疗CHF合并恶性心律失常58例，疗效较佳，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我科2008年6月至2010年5月急慢性充血性心力衰竭伴有症状的室性心律失常患者58例，其中冠心病45例，高血压性心脏病11例，扩张型心肌病2例，心功能(NYHA)3~4级EF<50%，入院即做24 h动态心电图，第二天报告见其中频发多源性室早42例(频发成对室早35例)，阵发性单源室性心动过速10例，持续性室性心动过速6例，所有病例皆无房室传导阻滞，无病态窦房结综合征，严重肺部及甲状腺疾病等。
1.2 治疗方法 所有病例入院即急查心超，心电图，电解质及甲功，然后做24 h动态心电图，在血压监测下，将异舒吉针剂(德国许瓦兹制药集团产硝酸异山梨酯注射液10 ml:10 mg)原液配置50 ml，用微泵持续静脉推注，开始时2 ml/h,根据血压变化6~10 h加量至4~6 ml/h,第二天动态心电图报告见恶性心律失常者，停用其他抗心律失常药，给予胺碘酮(法国赛诺菲制药集团产)150 mg+5%葡萄糖注射液20 ml静推，然后以1~2 mg/min持续微泵推注，6~10 h后减量至0.5~1 mg/min(24 h总量少于1000 mg)，持续应用2~3 d，静脉用药同时口服胺碘酮，第1周0.2 g 3次/d；第2周0.2 g 2次/d；第3周0.2 g 1次/d；持续口服1~3个月。用药期间监测血压、心率，当血压低于90/60 mm Hg时异舒吉减量，当心率少于55次/min，胺碘酮减量或停药，每1~2 d复查心电图，当QT同期延长大于30%或QT>500 ms时，减量或停药。
1.3 疗效评定 根据治疗前后，心超及动态心电图检查结果及NYHA心功能分级标准：①显效：胸闷心悸，肺部啰音消失，心功能达一级，频发室早平均减少大于80%，成对室早大于90%，室性心动过速消失;②有效：胸闷心悸减轻，口唇紫绀，心功能未达一级，频发室早平均减少大于70%，成对室早大于80%，室速消失;③无效：达不到以上标准。
1.4 统计学方法 计数资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 疗效 本组58例患者经2~4周治疗后，显效49例，有效9例，无效0例，所有患者心悸胸闷症状皆改善，活动耐量增加，静息心率由(100 ±15.6)次/min减至(67±8.4)次/min。QTC由(405±58)ms增至(453±62)ms治疗前后复查心超EF由(43±6.5)%上升至(54.2±5.3)%(P<0.01)。
2.2 不良反应 总体上患者耐受性较好，其中一例突发低血压而停用异舒吉，2例发生心动过缓小于50次/min，而停用胺碘酮，2 d后心率恢复至55次/min以上，有3例复查动态心电图发现阵发性的I度房室传导阻滞，未做特殊处理，所有病例无死亡，无尖端扭转室速，无甲亢等并发症。
3 讨论
异舒吉为硝酸异山梨酯的静脉制剂，硝酸酯类药物治疗冠心病及充血性心力衰竭已广泛应用，疗效确切，在2009年ESC充血性心力衰竭临床应用指南中，硝酸酯类药物仍作为首选，而异舒吉为硝酸异山梨酯的静脉制剂，其不易发生耐药性，耐受性较好，优于其他硝酸酯类药物，它直接作用于血管平滑肌细胞的硝酸酯受体，激活细胞内环磷鸟苷酸的是关键酶鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷，使细胞内钙浓度下降，扩张血管平滑肌，同时其直接扩张冠脉作用强大改善心肌供血，能均衡地降低心脏前后负荷。
胺碘酮以类抗心心律失常作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具类抗心律失常的电生理作用，主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动(房颤)和心室颤动(室颤)，可作为有症状恶性心律失常伴左心功能不全或慢性心衰的一线治疗，也可治疗房性心动过速(房速)和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转型室速不常见(发生率<1%)。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。
充血性心力衰竭合并室性心律失常。因血流动力学改变易发生心源性休克，危及生命，因此，抗心衰同时常用对心功能影响小的抗心律失常药物，二者联用，互相促进，大大提高治愈成功率。
参考文献
[1] 杨艳敏, 朱俊, 宋有诚, 等. 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15:298-300.
[2] Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out~of~hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med, 1999,341:871-878.
[3] 王兰萍.异舒吉治疗充血性心力衰竭临床观察.实用临床医药杂志,2005(11).
[4] 李静.程务本硝酸异山梨酯缓释剂的作用机制、耐药性及临床应用,1998.
[5] Darker JA.Organic nitrates:new formulation and their clinical advantages 1996.
[6] 贾明跃，侮铁壁.胺碘酮治疗充血性心力衰竭并发室性心律失常I临床观察.中国实用内科杂志，2003，23(11)：688.
[7] 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管杂志，2004，32(12)：1065., 百拇医药(朱建钢 廖志坚)
【关键词】 异舒吉；胺碘酮；心力衰竭；室性心律失常
急慢性心力衰竭合并有症状的室性心律失常，是临床常见的急危重病症，二者相互影响，使病情恶化，病死率明显增加，因此，要提高心衰治疗疗效，在抗心衰同时必须合理抗心律失常，我科应用异舒吉针剂加胺碘酮治疗CHF合并恶性心律失常58例，疗效较佳，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我科2008年6月至2010年5月急慢性充血性心力衰竭伴有症状的室性心律失常患者58例，其中冠心病45例，高血压性心脏病11例，扩张型心肌病2例，心功能(NYHA)3~4级EF<50%，入院即做24 h动态心电图，第二天报告见其中频发多源性室早42例(频发成对室早35例)，阵发性单源室性心动过速10例，持续性室性心动过速6例，所有病例皆无房室传导阻滞，无病态窦房结综合征，严重肺部及甲状腺疾病等。
1.2 治疗方法 所有病例入院即急查心超，心电图，电解质及甲功，然后做24 h动态心电图，在血压监测下，将异舒吉针剂(德国许瓦兹制药集团产硝酸异山梨酯注射液10 ml:10 mg)原液配置50 ml，用微泵持续静脉推注，开始时2 ml/h,根据血压变化6~10 h加量至4~6 ml/h,第二天动态心电图报告见恶性心律失常者，停用其他抗心律失常药，给予胺碘酮(法国赛诺菲制药集团产)150 mg+5%葡萄糖注射液20 ml静推，然后以1~2 mg/min持续微泵推注，6~10 h后减量至0.5~1 mg/min(24 h总量少于1000 mg)，持续应用2~3 d，静脉用药同时口服胺碘酮，第1周0.2 g 3次/d；第2周0.2 g 2次/d；第3周0.2 g 1次/d；持续口服1~3个月。用药期间监测血压、心率，当血压低于90/60 mm Hg时异舒吉减量，当心率少于55次/min，胺碘酮减量或停药，每1~2 d复查心电图，当QT同期延长大于30%或QT>500 ms时，减量或停药。
1.3 疗效评定 根据治疗前后，心超及动态心电图检查结果及NYHA心功能分级标准：①显效：胸闷心悸，肺部啰音消失，心功能达一级，频发室早平均减少大于80%，成对室早大于90%，室性心动过速消失;②有效：胸闷心悸减轻，口唇紫绀，心功能未达一级，频发室早平均减少大于70%，成对室早大于80%，室速消失;③无效：达不到以上标准。
1.4 统计学方法 计数资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 疗效 本组58例患者经2~4周治疗后，显效49例，有效9例，无效0例，所有患者心悸胸闷症状皆改善，活动耐量增加，静息心率由(100 ±15.6)次/min减至(67±8.4)次/min。QTC由(405±58)ms增至(453±62)ms治疗前后复查心超EF由(43±6.5)%上升至(54.2±5.3)%(P<0.01)。
2.2 不良反应 总体上患者耐受性较好，其中一例突发低血压而停用异舒吉，2例发生心动过缓小于50次/min，而停用胺碘酮，2 d后心率恢复至55次/min以上，有3例复查动态心电图发现阵发性的I度房室传导阻滞，未做特殊处理，所有病例无死亡，无尖端扭转室速，无甲亢等并发症。
3 讨论
异舒吉为硝酸异山梨酯的静脉制剂，硝酸酯类药物治疗冠心病及充血性心力衰竭已广泛应用，疗效确切，在2009年ESC充血性心力衰竭临床应用指南中，硝酸酯类药物仍作为首选，而异舒吉为硝酸异山梨酯的静脉制剂，其不易发生耐药性，耐受性较好，优于其他硝酸酯类药物，它直接作用于血管平滑肌细胞的硝酸酯受体，激活细胞内环磷鸟苷酸的是关键酶鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷，使细胞内钙浓度下降，扩张血管平滑肌，同时其直接扩张冠脉作用强大改善心肌供血，能均衡地降低心脏前后负荷。
胺碘酮以类抗心心律失常作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具类抗心律失常的电生理作用，主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动(房颤)和心室颤动(室颤)，可作为有症状恶性心律失常伴左心功能不全或慢性心衰的一线治疗，也可治疗房性心动过速(房速)和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转型室速不常见(发生率<1%)。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。
充血性心力衰竭合并室性心律失常。因血流动力学改变易发生心源性休克，危及生命，因此，抗心衰同时常用对心功能影响小的抗心律失常药物，二者联用，互相促进，大大提高治愈成功率。
参考文献
[1] 杨艳敏, 朱俊, 宋有诚, 等. 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15:298-300.
[2] Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out~of~hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med, 1999,341:871-878.
[3] 王兰萍.异舒吉治疗充血性心力衰竭临床观察.实用临床医药杂志,2005(11).
[4] 李静.程务本硝酸异山梨酯缓释剂的作用机制、耐药性及临床应用,1998.
[5] Darker JA.Organic nitrates:new formulation and their clinical advantages 1996.
[6] 贾明跃，侮铁壁.胺碘酮治疗充血性心力衰竭并发室性心律失常I临床观察.中国实用内科杂志，2003，23(11)：688.
[7] 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管杂志，2004，32(12)：1065., 百拇医药(朱建钢 廖志坚)