延时缓慢连续性超滤配合间断血液透析治疗心肾综合征的疗效分析
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2010年12月1日
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心和肾两个器官间病理生理变化相互影响，其中一个器官急性或慢性病理生理功能异常，引起另一个器官功能异常的临床综合征统称为心肾综合征[1]。心力衰竭患者常伴有肾功能异常，肾衰竭反过来又加重心力衰竭，使患者对强心、利尿、扩血管等治疗的反应差，增加患者住院天数和病死率，愈后更加凶险。近年来，心肾综合征引起心脏和肾脏科专家的广泛重视，越来越多的人选择血液净化技术治疗心肾综合征。传统的血液透析由于对患者的血流动力学影响大，患者耐受性差，而连续性血液净化能缓慢、连续、渐进地清除水分，并能清除一些不利的神经体液因子，极大地减轻了患者的心、肾负荷，改善患者心、肾功能[2]。我们于2008年4月至2010年3月始在本市两家医院采用延时缓慢连续性超滤配合间断血液透析治疗心肾综合征患者16例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2008年4月至2010年3月在两家医院住院的患者16例，均符合以下心肾综合征的分型标准[1]:①I型心肾综合征：心功能的快速恶化(如急性心源性休克或失代偿性充血性心力衰竭)导致急性肾损伤；②II型心肾综合征：慢性心功能异常(如慢性充血性心力衰竭)导致慢性肾功能不全；③III型心肾综合征：肾功能突然恶化(如急性肾缺血或肾小球肾炎)引起急性心脏功能异常(如心力衰竭、心律失常或心肌缺血)；④IV型心肾综合征：慢性肾脏病加重心力衰竭、心脏肥大或增加心血管不良事件的发生率；⑤V型心肾综合征：全身系统性疾病(如糖尿病、脓毒症)同时引起心、肾功能异常。 其中男10例，女6例，年龄18~80岁，平均32.45岁，心功能按美国纽约心脏学会(NYHA)标准分级[4]，为Ⅲ~Ⅳ级。原发病分别为原发性肾病综合征3例，糖尿病肾病3例，急性肾功能衰竭2例，慢性肾功能不全2例，慢性肺源性心脏病2例，扩张性心肌病1例，冠心病心肌梗死1例，系统性红斑狼疮1例。所有患者经过常规强心、利尿、扩血管等治疗，心功能改善不明显或病情加重后接受血液净化治疗。
1.2 治疗方法 所有患者应用日机装DBG-2进行缓慢连续超率治疗，根据病情决定治疗时间，8~10 h/次，共6~10次，配合间断血液透析治疗。透析器为Baxter5M2734/CA-HP130或REXEEP-13L空心纤维透析器。所有患者采取右侧颈内静脉置管作为血管通路。血流量150~200 ml/min,每小时脱水200~300 ml。
1.3 观察指标 治疗前和治疗后每半小时测量患者心率、血压、呼吸等生命体征；治疗前和治疗后检查血生化、血气分析等；治疗前及治疗结束后分别行心脏彩色多普勒心功能检测，了解心功能的变化。
1.4 疗效判断标准 ①显效：心功能改善达II级；②有效；心功能改善达I级；③无效：未达到有效标准，或进一步恶化。
1.5 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件进行分析。计量数据用均值±标准差(x±s)表示，治疗前、后数据比较用配对t检验，以(P<0.05)为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床变化和治疗转归(见表1) 治疗过程中心率、呼吸、血压波动平稳，治疗后水肿明显消退，肺部湿啰音明显好转。16例患者存活12例(75.0%)，死亡4例(25.0%)，死亡原因分别为心源性休克、呼吸衰竭。16例患者显效8例(50.0%)，有效4例(25.0%)，无效4例(25.0%)，总有效率(75.0 %)。
3 讨论
心肾综合征患者的心、肾功能相互影响，心力衰竭导致肾脏灌注不足和(或)肾淤血，出现肾功能受损；肾功能下降使患者的水、钠清除更加困难，加重心力衰竭。随着病情进展，心输出量明显减少，神经内分泌系统进一步激活，导致交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管加压素增加等使心脏的前后负荷增加，加重心力衰竭，进一步损害肾脏，形成恶性循环，对常用的强心、利尿及扩血管治疗反应差[4]，而且这类患者多伴有血流动力学不稳定、高容量负荷、严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱。传统的血液透析由于对血流动力学影响大，患者耐受性差，使其临床应用受到限制。
而连续性血液净化能缓慢、连续、渐进的清除体内水分和溶质，并能清除一些不利的神经体液因子，减轻患者心脏前后负荷，降低左心室舒张末期容量，增加射血分数，改善心功能；同时可减轻肾间质水肿，增加肾血流量，恢复肾小管对利尿剂的反应，改善肾功能[5]，并能纠正电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体对血管活性药物的敏感性，稳定内环境，并使血管紧张素、去甲肾上腺素和醛固酮水平上升，从而纠正血流动力学异常，改善预后。
本组资料显示，应用延时缓慢连续性超滤配合间断血液透析治疗后12例患者水肿消退、尿量逐渐增加、肺部湿啰音明显减少；彩色超声心动图检查显示心输出量左室射血分数明显增加，心功能明显改善。而且治疗后血肌酐、血尿素氮很快下降，血电解质、碳酸氢根、血pH水平保持稳定，治疗过程中监测血流动力学稳定，未出现恶性心律失常，其中4例出现低血压，经处理后血压正常，6例顽固性高血压患者治疗后血压逐渐降低。
总之，我们通过应用延时缓慢连续性超滤配合间断血液透析治疗心肾综合征，既能克服短时快速超滤引起的血流动力学不稳定，又兼有连续性治疗的优点，对改善患者的心肾功能、纠正酸中毒及电解质紊乱、恢复对利尿剂的反应等取得了较好的疗效，临床应用安全有效，为基层医院的临床治疗增加了新的内容。
参考文献
[1] 韩国锋，张金元.急性心肾综合征的血液净化治疗.临床肾脏病杂志，2009，8：348-350.
[2] 盛晓华 ......
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