亚临床甲状腺功能减退症研究进展(1)
【摘要】随着血清促甲状腺激素(TSH)放免技术的发展，亚临床甲状腺功能减退(SCH)的诊断率逐年升高。许多研究已证实，SCH患者的脂肪代谢、心血管系统功能、胰岛素敏感性、神经肌肉功能、精神状况以及生育能力等均会受到不利影响，早期诊断并有针对性地进行甲状腺激素替代治疗是必要的
【关键词】亚临床甲减；促甲状腺激素；诊断； 治疗
1定义
SCH是指血清促甲状腺激素水平升高，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平正常，并且患者的加减症状不明显，体征正常的状况。这是一般学者肯定的相关定义，但是这个定义还被一些行业专家所质疑。有些学者提出这个定义属于生化指标界定的一种，其含义不清晰，一些学者认为并不是全部的TSH提升、FT4正常的人都是 “亚临床”状态(无症状期)，在这当中有些人存在加减的症状和体征，还有的 “亚临床”状态者没有发展成显性甲减；再有一些学者把TSH 、FT4正常，但TSH对TRH反应增大者也归于亚临床甲减的范畴
, http://www.100md.com
2流行病学
不同地区的SCH在基本的人群当中的发病率报道各不相同，基本都在百分之十以下，其发展水平不断提高，特别是女性和老年人，以及患有其他免疫性疾病的患者，缺碘的地区更是患病的高发地区。亚临床甲减的发病率会随着年龄的增大而提高，在老年人群中发病率为5%-10%，2009年3月我国首次城市居民甲状腺疾病流行病学调查结果表明，我国10个城市20岁以上社区常住居民的SCH患病率为5.6%[1]。彭雯等对南京社区人群甲状腺功能异常的流行病学研究发现，SCH的患病率为4.82%[2
在所有SCH患者中，TSH小于10 mU/L者占75%，甲状腺自身抗体阳性者占50%—80%，即大部分SCH患者有甲状腺自身抗体且其TSH水平仅轻度升高[3]。每年大约5%的SCH患者会发展成为显性甲减，在老年人(≥65岁)中更有临床预测意义，约80%患者在4年内会发展为临床甲减[4
3病因、分类及分期
, 百拇医药
SCH的发病受很多因素的影响，其根本原因是因为本身的免疫性甲状腺炎和加减治疗不够。再有就是甲亢在经过药物和手术以及放射疗法后等方面；患有其他自身免疫病；产后甲状腺炎；服用免疫反应调节剂等。但大多数人无明显病因
有些相关人员分析其病因，总结出不同的SCH的物种类别。首先是轻度以及没发现的甲状腺功能衰退；还有就是短时间的甲状腺轴紊乱；最后就是保证在TSH的正常数值内，存在于上限以外的甲状腺正常者。另外把甲状腺功能的减少的整体过程变成四部分，首先是TRH兴奋实验阳性，TSH位于正常上限，FT4正常；第二期TSH在5～10 mU/L；第三期TSH明显升高，超过10 mU/L；第四期明显甲减(TSH升高、FT4下降)。目前公认的SCH患者是指第二、三期甲状腺功能减退者
4对机体的影响
4.1对血脂的影响
研究表明，SCH患者较正常人群具有更易形成动脉硬化的脂谱改变，具体表现为总胆固醇(Tc)、低密度脂蛋白胆固醇(LDI-C)水平较甲状腺功能正常者明显升高。成年SCH患者TC、LDL-C随血清TSH水平升高而逐渐升高，特别是TC水平增高可达甲状腺功能正常者的2～3倍，TC/HDL-C比率明显升高，甘油三酯(TG)水平也与TSH呈显著正相关，LDL-C升高与SCH明显相关，其相关性在除外年龄、性别因素后仍十分显著。上述这些异常，在甲状腺激素替代治疗TSH恢复正常后，TC、LDL-C有所下降，HDL-C升高，TG、脂蛋白A2水平改变不明显。SCH在患有1型糖尿病的儿童、青少年及年轻成人中常见。它与总胆固醇、高密度胆固醇的增加有关，与脂质及脂蛋白水平密切相关血清促甲状腺素与脂质异常有关，而且独立于胰岛素敏感性
, 百拇医药
4.2对心血管系统的影响
甲状腺激素作用于心肌及血管平滑肌细胞，改变其病理及表型。有证据表明，甲状腺激素，尤其是T3，几乎作用于身体的每个细胞及器官，参与调节心脏及血管组织中甲状腺的运输。持续SCH的老年患者，冠心病、心衰或心血管死亡风险增加
对SCH患者进行超声心动图或心肌同位素显像等无创性检查，未发现心脏结构异常，但存在左室舒张功能受损、左室收缩功能下降、心肌内在收缩力受损等。SCH可明显降低心脏前负荷、降低心肌收缩力，同时增加心脏后负荷，从而引起每搏输出量和心输出量变化。此外，SCH存在明显的左室舒张功能障碍，使冠状动脉灌注及左室功能进一步恶化，尤其在TSH大于7 mU/L的SCH患者中充血性心力衰竭发病率明显高于正常人群。另外，9%的亚临床甲减存在心包渗出，可被替代治疗纠正
此外，SCH患者存在血管内皮细胞功能受损，导致内皮依赖血管舒张受损，而这些变化为动脉粥样硬化前兆。研究中明确显示SCH是动脉粥样硬化、心肌梗塞的重要危险因子。同样，Busselton Health Study获得的数据也显示，SCH患者冠心病的流行趋势明显高于甲状腺功能正常的人群，SCH为冠心病的独立危险因素。有研究指出，SCH与冠心病发病率及死亡率增加有关，尤其是TSH浓度在10 mIU/L 及以上者。患有非酒精性脂肪肝及SCH的肥胖青少年心血管风险增加，他们的颈动脉内膜厚度及左心室质量均增加
与甲状腺功能正常者相比，女性SCH患者的高血压发病率更高，而正常范围的TSH变化不影响血压
甲状腺功能紊乱者的心血管危险增加，这与脂代谢、内皮功能障碍、代谢和血流动力学改变及凝血障碍有关。其脂质异常在冠心病的发生中发挥了部分作用[23]。研究发现SCH存在内皮功能障碍，其内皮舒张功能和内皮独立血管反应较低。这表明SCH患者的内皮功能障碍和慢性炎症状态与自身免疫性甲状腺炎有关。而脂质改变及高同型半胱氨酸血症等是导致内皮功能障碍的重要因素
4.3对胰岛素敏感性的影响, 百拇医药(刘树国)
【关键词】亚临床甲减；促甲状腺激素；诊断； 治疗
1定义
SCH是指血清促甲状腺激素水平升高，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平正常，并且患者的加减症状不明显，体征正常的状况。这是一般学者肯定的相关定义，但是这个定义还被一些行业专家所质疑。有些学者提出这个定义属于生化指标界定的一种，其含义不清晰，一些学者认为并不是全部的TSH提升、FT4正常的人都是 “亚临床”状态(无症状期)，在这当中有些人存在加减的症状和体征，还有的 “亚临床”状态者没有发展成显性甲减；再有一些学者把TSH 、FT4正常，但TSH对TRH反应增大者也归于亚临床甲减的范畴
, http://www.100md.com
2流行病学
不同地区的SCH在基本的人群当中的发病率报道各不相同，基本都在百分之十以下，其发展水平不断提高，特别是女性和老年人，以及患有其他免疫性疾病的患者，缺碘的地区更是患病的高发地区。亚临床甲减的发病率会随着年龄的增大而提高，在老年人群中发病率为5%-10%，2009年3月我国首次城市居民甲状腺疾病流行病学调查结果表明，我国10个城市20岁以上社区常住居民的SCH患病率为5.6%[1]。彭雯等对南京社区人群甲状腺功能异常的流行病学研究发现，SCH的患病率为4.82%[2
在所有SCH患者中，TSH小于10 mU/L者占75%，甲状腺自身抗体阳性者占50%—80%，即大部分SCH患者有甲状腺自身抗体且其TSH水平仅轻度升高[3]。每年大约5%的SCH患者会发展成为显性甲减，在老年人(≥65岁)中更有临床预测意义，约80%患者在4年内会发展为临床甲减[4
3病因、分类及分期
, 百拇医药
SCH的发病受很多因素的影响，其根本原因是因为本身的免疫性甲状腺炎和加减治疗不够。再有就是甲亢在经过药物和手术以及放射疗法后等方面；患有其他自身免疫病；产后甲状腺炎；服用免疫反应调节剂等。但大多数人无明显病因
有些相关人员分析其病因，总结出不同的SCH的物种类别。首先是轻度以及没发现的甲状腺功能衰退；还有就是短时间的甲状腺轴紊乱；最后就是保证在TSH的正常数值内，存在于上限以外的甲状腺正常者。另外把甲状腺功能的减少的整体过程变成四部分，首先是TRH兴奋实验阳性，TSH位于正常上限，FT4正常；第二期TSH在5～10 mU/L；第三期TSH明显升高，超过10 mU/L；第四期明显甲减(TSH升高、FT4下降)。目前公认的SCH患者是指第二、三期甲状腺功能减退者
4对机体的影响
4.1对血脂的影响
研究表明，SCH患者较正常人群具有更易形成动脉硬化的脂谱改变，具体表现为总胆固醇(Tc)、低密度脂蛋白胆固醇(LDI-C)水平较甲状腺功能正常者明显升高。成年SCH患者TC、LDL-C随血清TSH水平升高而逐渐升高，特别是TC水平增高可达甲状腺功能正常者的2～3倍，TC/HDL-C比率明显升高，甘油三酯(TG)水平也与TSH呈显著正相关，LDL-C升高与SCH明显相关，其相关性在除外年龄、性别因素后仍十分显著。上述这些异常，在甲状腺激素替代治疗TSH恢复正常后，TC、LDL-C有所下降，HDL-C升高，TG、脂蛋白A2水平改变不明显。SCH在患有1型糖尿病的儿童、青少年及年轻成人中常见。它与总胆固醇、高密度胆固醇的增加有关，与脂质及脂蛋白水平密切相关血清促甲状腺素与脂质异常有关，而且独立于胰岛素敏感性
, 百拇医药
4.2对心血管系统的影响
甲状腺激素作用于心肌及血管平滑肌细胞，改变其病理及表型。有证据表明，甲状腺激素，尤其是T3，几乎作用于身体的每个细胞及器官，参与调节心脏及血管组织中甲状腺的运输。持续SCH的老年患者，冠心病、心衰或心血管死亡风险增加
对SCH患者进行超声心动图或心肌同位素显像等无创性检查，未发现心脏结构异常，但存在左室舒张功能受损、左室收缩功能下降、心肌内在收缩力受损等。SCH可明显降低心脏前负荷、降低心肌收缩力，同时增加心脏后负荷，从而引起每搏输出量和心输出量变化。此外，SCH存在明显的左室舒张功能障碍，使冠状动脉灌注及左室功能进一步恶化，尤其在TSH大于7 mU/L的SCH患者中充血性心力衰竭发病率明显高于正常人群。另外，9%的亚临床甲减存在心包渗出，可被替代治疗纠正
此外，SCH患者存在血管内皮细胞功能受损，导致内皮依赖血管舒张受损，而这些变化为动脉粥样硬化前兆。研究中明确显示SCH是动脉粥样硬化、心肌梗塞的重要危险因子。同样，Busselton Health Study获得的数据也显示，SCH患者冠心病的流行趋势明显高于甲状腺功能正常的人群，SCH为冠心病的独立危险因素。有研究指出，SCH与冠心病发病率及死亡率增加有关，尤其是TSH浓度在10 mIU/L 及以上者。患有非酒精性脂肪肝及SCH的肥胖青少年心血管风险增加，他们的颈动脉内膜厚度及左心室质量均增加
与甲状腺功能正常者相比，女性SCH患者的高血压发病率更高，而正常范围的TSH变化不影响血压
甲状腺功能紊乱者的心血管危险增加，这与脂代谢、内皮功能障碍、代谢和血流动力学改变及凝血障碍有关。其脂质异常在冠心病的发生中发挥了部分作用[23]。研究发现SCH存在内皮功能障碍，其内皮舒张功能和内皮独立血管反应较低。这表明SCH患者的内皮功能障碍和慢性炎症状态与自身免疫性甲状腺炎有关。而脂质改变及高同型半胱氨酸血症等是导致内皮功能障碍的重要因素
4.3对胰岛素敏感性的影响, 百拇医药(刘树国)