顾秋君

    肾内科患者的肾功能不全、药物排泄减慢,同时可合并有心血管等多器官疾病,临床用药不仅要考虑药物治疗效果,更要注意肾功能对药物代谢的影响、药物之间的相互作用和药品不良反应,必要时进行血药浓度监测,设计个体化给药方案[1]。药学监护是指临床药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务,以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性[2]。本文旨在探讨临床药师在肾内科开展的药学监护实践效果,结合具体实践案例分析肾内科药学监护重点,以期为肾内科患者提供更优质的药学服务。

    1 临床资料

    1.1 病例1 患者女性,46 岁,因“泡沫尿3 d,发现肌酐升高2 d”入院。患者既往有乙肝病史10 年,长期服用替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗。入院诊断：急性肾炎综合征,慢性乙型病毒性肝炎。入院检查肾功能：尿素氮18.6 mmol/L、肌酐150.5 μmol/L,肾小球滤过率35.6 ml/min。

    临床药师干预：由于替诺福韦二吡呋酯片可导致肾小管损伤,国外有研究表明[3],肾功能不全患者服用该药后肾损伤几率明显增加。我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出,肾功能不全患者不建议使用替诺福韦二吡呋酯。该患者血肌酐升高,肾功能下降,临床药师认为患者续用替诺福韦二吡呋酯片不适宜,建议临床医生改用丙酚替诺福韦片抗病毒治疗。丙酚替诺福韦靶向作用于肝脏,在肾脏的代谢浓度较低,对肾小管的损伤较小[4]。两项真实事件研究显示[5,6],使用丙酚替诺福韦替换替诺福韦二吡呋酯可改善肾损害患者肾小管功能指标,使肾小球滤过率上升。临床医生采纳临床药师意见,予患者丙酚替诺福韦片抗病毒治疗,患者肾功能好转,尿素氮15.4 mmol/L,肌酐107.2 μmol/L,肾小球滤过率53.6 ml/min。

    1.2 病例2 患者女性,74 岁,因“泡沫尿、夜尿多4 年,乏力气喘10 余天”入院。患者既往有心房颤动病史11 年,长期服用华法林钠片1.25 mg、q.d.抗凝治疗,国际标准化比值(INR)控制在2～3。入院诊断：慢性肾脏病5 期,高血压2 级,2 型糖尿病,心房颤动。入院维持华法林钠片1.25 mg、q.d.抗凝治疗。住院期间患者血肌酐由419.1 μmol/L 升高至736.3 μmol/L,同时INR 由1.71 升高至4.35,患者出现粪便隐血,擦拭鼻腔时有少许血迹。

    临床药师干预：患者INR 异常升高的原因考虑主要与患者肾功能损害有关。Bachmann 等[7]研究显示,肾功能损害患者血浆中游离型华法林的浓度是肾功能正常患者的2 倍 ......