锁骨骨折锁骨带固定与克氏针及锁骨重建接骨板内固定的优势分析
[摘要] 目的 比较锁骨骨折固定方法的优势。方法 我科自2004年11月～2008年6月共治疗锁骨骨折141例，其中40例患者采用锁骨带固定治疗、45例采用克氏针髓内穿针内固定治疗、56例采用锁骨重建接骨板内固定治疗，比较三种治疗方法的经济性、效果、易操作性及患者不适度。结果 锁骨带固定费用最低、克氏针及锁骨重建接骨板内固定效果最好、锁骨重建接骨板内固定手术创伤最大、克氏针内固定患者舒适度最低。结论 根据骨折类型及患者情况选择合适治疗，克氏针内固定的优势明显。
[关键词] 锁骨骨折；固定方法；优势
[中图分类号] R683.41[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)12-77-02
锁骨骨折是一种常见的创伤性骨折，占肩带损伤的44%，占全身骨折的5%左右。骨折部位可分为内侧、中份、外侧三部分，低能量损伤多。其中中1/3锁骨骨折最常见，占锁骨骨折82%。我院自2004年11月～2008年6月共治疗且有完整资料的锁骨骨折141例，其中40例患者采用锁骨带固定治疗，45例采用克氏针髓内穿针内固定治疗，56例采用锁骨重建接骨板内固定治疗，均效果满意，现报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组141例中，男98例，女43例；年龄4～62岁，平均30.6岁。骨折端呈横形者78例，斜形者44例，粉碎性骨折19例。骨折位于中外者23例，中段1/3骨折者104例，内1/3者14例。骨折端均有明显移位，3例并发肺或胸膜损伤致血气胸，均为闭合性无神经血管损伤。
1.2治疗方法
1.2.1锁骨带固定治疗选合适型号锁骨带，预放置正确位置，助手牵引锁骨带使肩后移，牵开骨折重叠部分，术者手法复位骨折，触摸复位可，固定锁骨带，拍片复查。
1.2.2克氏针髓内穿针内固定治疗患者颈丛麻醉下仰卧位，以骨折端为中心取横切口长约2cm切开，显露骨折端，用有齿大血管夹持骨折近端轻轻提起，选用2.0～3.0mm直径的克氏针并剪尖钝头端，用骨钻将克氏针穿入骨折近端髓腔，利用锁骨内侧向前的弧度，由前侧骨皮质穿出皮肤，克氏针在髓内的长度不小于3cm。取下骨钻并装于克氏针近端，向近侧回抽克氏针至骨折端，用有齿大血管夹持骨折远端复位骨折，克氏针穿入远折端髓腔并突破骨皮质，然后将近端克氏针多余部分针尾保留3mm剪除，将折弯部分向下旋转并埋于皮下，逐层缝合。
1.2.3锁骨重建接骨板内固定治疗患者麻醉及体位同上，以骨折端为中心取锁骨走向切开，长约接骨板长度，切开并显露骨折，根据骨折情况接骨板选用6～10孔，复位骨折并接骨板放置合适位置后用相应螺钉固定。
1.3评定标准
优：骨折达解剖复位骨折端稳定，骨愈合时间2～3个月，骨折局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。良：骨折达解剖位置80%，骨折端稳定，骨愈合时间2～3个月，骨折局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常。尚可：骨折达解剖位置50%，骨愈合时间3～4个月，提重物或剧烈活动时周围关节有
酸痛，关节活动受限。差：内固定不牢靠，骨折端不稳定，骨折移位或骨不连，需再次手术。
2结果
本组141例有102例住院治疗，39例门诊锁骨带固定治疗，住院治疗者时间5～17d，平均11d。锁骨带固定治疗取带时间4～6周，平均35d。克氏针取出时间8～16周，平均83d。接骨板取出时间16～36周，平均196d。本组病例均获得随访，平均2年。锁骨带固定治疗者无骨不连，其中17例有轻度成角或轻度重叠愈合，6例一周后骨折移位明显改手术治疗，优良率85%。手术者内固定切口甲级愈合，无克氏针滑脱，2例克氏针固定轻度成角，1例接骨板内固定螺钉拔出畸形愈合，无骨折不愈合，无神经血管损伤。优良率98%。
3讨论
锁骨骨折的治疗方法目前还存在争议，笔者对不同治疗方法的经济性、效果、易操作性及患者不适度进行比较。回顾国内外文献可以发现，强调锁骨骨折手术治疗的趋势有所上升；传统的保守治疗受到前所未有的挑战。随着现代内固定技术的发展，这种挑战会有进一步上升的趋势。如龚晓峰等[1]对锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的内固定方法采用缝合锚加异体肌腱重建喙锁韧带对锁骨远端骨折进行固定，可获得可靠的固定。加拿大创伤骨科协会(Canadian Orthopaedic Trauma Society)在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，随访111例移位的锁骨骨折患者，其中62例采用切开复位钢板内固定、49例采用非手术治疗，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的Constant Shoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组[2]。对于采用何种内固定，Zlowodzki等[3]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2.2%，髓内固定不愈合率为2%，但由于需要剥离软组织会在一定程度上破坏骨折的血运；髓内固定具有微创和并发症少等优点，由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好地控制旋转。至于采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定要根据骨折的特点来决定。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转[4]。但用顺行克氏针内固定将针尾置于锁骨胸骨端或内1/3皮下，并向锁骨折弯，经过的组织相对少而单纯且邻近胸锁关节(在上肢活动时，胸锁关节活动甚微)，克氏针所受的牵扯力以及经过克氏针作用于锁骨骨折端的剪式或旋转应力均很小，不足以使克氏针移位，也不足以对骨折愈合及肩部产生干扰，可早期活动关节及患侧卧位，增加骨折端的压应力，有利于骨折愈合[5]。对于大多数(80%以上)锁骨骨折来说，非手术治疗的结果仍然是比较满意的。在实践中，我们发现真正维持骨折的复位很难做到，患者经常感到极不舒适并有很多患者不甚满意。需要强调一点，上述的制动方式仅适合于锁骨中段骨折以及部分稳定的锁骨远端骨折。对于CraigⅡ、Ⅴ型锁骨远端骨折的非手术方式往往只能贻误治疗时机，徒增患者痛苦。因此建议对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。
通过以上三种治疗方法比较，根据骨折类型的不同而选择合适的治疗方法均可以达到治疗目的。锁骨带固定治疗者经济性、易操作性最好，但有其局限性，患者不适度明显且持续时间长。克氏针顺行髓内固定经济性、易操作性均可，极内侧和极外侧骨折不好固定、且不可靠，对于中1/3段骨折固定可靠，效果较好，患者痛苦轻、时间短，取出方便。锁骨重建接骨板内固定经济性最差，现在所用锁骨重建接骨板均为钛质，价格较贵，且需二次手术切开取出，创伤大，伤口愈合时间较用克氏针固定明显长，愈后伤口瘢痕明显，患者不适感也较克氏针固定明显，并且需要一定技术性，操作性差。经比较笔者认为，克氏针顺行髓内固定经济性、易操作性、治疗效果及患者不适度均较理想，此方法有操作简单方便、创伤小利于骨折愈合、患者痛苦少、可以早期功能锻炼、利于关节功能恢复、疗效可靠等优点，优势较其他两种方法明显，值得推荐。
[参考文献]
[1] 龚晓峰，姜春岩，王满宜. 应用缝合锚固定治疗不稳定型锁骨远端骨折[J]. 中华骨科杂志，2005，25(6)：382-384.
[2] Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.Amulticenter，randomized clinical trial[J]. J Bone Joint Surg(Am)，2007， 89(1)：1-10.
[3] Zlowodzki M， Zelle BA， Cole PA， et al. Treatment of acute midshaft clavicle fractures： systematic review of 2 144 fractures： on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group[J]. J Orthop Trauma，2005，19(7)：504-507.
[4] 王满宜. 锁骨骨折的治疗现状[J]. 中国骨伤，2008，21(7)：487-488.
[5] 郭平，宋文艺. 克氏针内固定治疗锁骨骨折[J]. 中华医学研究杂志，2004，4(8)：66.
(收稿日期：2009-03-10)(陈 雄 谭壮忱)