胃粘膜相关组织淋巴瘤1例报道
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[摘要] 为探讨胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的基因学诊断价值，通过1例少见的胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤并结合文献对其病理表现、临床特点及相关资料进行分析，可见基因学诊断是诊断胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的较佳方法。
[关键词] 胃粘膜相关组织淋巴瘤； 病理表现； 免疫组化； 基因重排
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)13-121-02
胃MALT淋巴瘤(Mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT)是原发性胃恶性淋巴瘤的主要类型，其诊断主要依据临床表现、X线钡餐、内镜检查、超声内镜、病理活检、免疫组化和IgH基因重排等，现介绍我科这例主要经IgH基因重排并结合其他临床资料确诊的病例。
1 病例资料
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患者男性，35岁，因“反复上腹痛30年，加重5个月，发热20d”于2007年8月9日入院。既往于2年前因颈部淋巴结肿大在我院诊治，考虑为淋巴结核，予以异烟肼、利福平口服1个月后(量不详)，淋巴结肿大逐渐消退，后停服抗结核药物。1年前因痔疮在我院行痔核切除术。入院查体：生命体征平稳，慢性病容，右下颌可扪及一个鸽蛋大小的肿大淋巴结，无压痛，右腋下可扪及两个花生米大小的淋巴结，无压痛，左腋下可扪及一个鸽蛋大小的淋巴结，无压痛，余淋巴结无肿大，心肺无特殊，腹部平软，上腹部剑突下压痛，无腹肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
重要辅助检查：查血常规 WBC 2.96×109/L，LYMPH% 19%，LYMPH# 0.56×109/L，HGB 122g/L。血生化、二便常规正常。胸部CT提示：双侧腋窝及腹腔、腹膜后淋巴结肿大；左下肺结节影，转移？脾大。腹部增强CT提示：肝左叶外段血管瘤；脾大；胃窦部胃壁增厚；左下肺小结节。骨髓常规提示：未见异常细胞。Hp检查阳性。右下颌淋巴结病理报告提示：病变符合血管滤泡性淋巴结增生改变。电子胃镜检查示：①胃窦体畸形狭窄性质？(Borrmann Ⅳ型胃癌可能性大)；②慢性浅表性全胃炎伴糜烂；③十二指肠球炎并球部多发溃疡；④食管多发静脉瘤；⑤食管静脉曲张？胃组织病理报告提示：“幽门口、胃窦”胃粘膜呈慢性炎症改变并糜烂及溃疡形成，“胃窦”粘膜见肠上皮化生及炎症活动(+)。其中见中等大小的淋巴样细胞弥漫增生，有一定异型性。见图1，2。免疫组化染色(我院)示：增生的淋巴细胞为B细胞(CD20+，CD79+)及T细胞(CD3+)，B细胞表达略占优，Ki67阳性细胞数约20%，k及λ阳性细胞数无明显差异，常规HE切片及免疫组化检查仍不能完全排除非霍奇金淋巴瘤。
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入院后起初诊断为：进展期胃癌(Borrmann Ⅳ型)；十二指肠球部多发溃疡并糜烂性全胃炎。给予抑酸、保护胃粘膜、抗Hp等治疗，患者症状较入院时有好转，但胃粘膜活检变化不大，胃组织病理报告提示：“胃窦、胃体”胃粘膜组织，粘膜表面糜烂及溃疡形成，粘膜固有层及肉芽组织中，见中等偏小的淋巴细胞弥漫增生，并可见淋巴上皮病损。见图3，4。后到四川大学华西医院作胃镜活检病理报告示：镜下见胃粘膜溃疡形成。粘膜内中小淋巴细胞浸润，有淋巴上皮损害。免疫组化染色(华西医大)示淋巴样细胞为CD20+、CD3ε-，PCK(-)，κ(-)，λ(-)。IgH重链基因重排提示存在克隆性B细胞增生，WS染色查见幽门螺杆菌。病理诊断：非霍奇金淋巴瘤，结外边缘区B细胞性(MALT淋巴瘤，WHO分类，惰性)。确诊为胃MALT淋巴瘤，经血液科会诊，考虑为ⅢE期，最后患者因经济原因放弃转科化疗自动出院。
2 讨论
胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤由Isaacson[1]于1983年首次提出，是最常见的、也是研究最多的淋巴结外MALT淋巴瘤。欧美淋巴瘤分类中[2]，MALT淋巴瘤属淋巴结外亚型边缘带B细胞淋巴瘤，分低度恶性和高度恶性。低度恶性的MALT淋巴瘤从病理上看由弥漫浸润的小或中等大小的B淋巴细胞及所谓中心细胞样细胞组成，肿瘤细胞特征性浸润粘膜，形成淋巴上皮样病变，并常见增生活跃的淋巴滤泡；在表面上皮下多见小瘤细胞内散在母化的大淋巴细胞及分化的浆细胞[3]。而高度恶性MALT淋巴瘤，表现为弥漫浸润的转化了的大淋巴细胞，很少有反应增生淋巴滤泡，淋巴上皮病变也不明显。胃MALT淋巴瘤40%以上发生在胃窦部。在内镜下通常表现为扁平状隆起，可以出现一个或多个溃疡，生长比较缓慢。低度恶性MALT淋巴瘤多数和Hpylori感染相关，而高度恶性MALT淋巴瘤发生基本上和Hpylori无关。
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本病任何年龄均可发病，老年人多见，女性多于男性，发病年龄高峰为60～70岁。临床症状常表现为上腹部不适、上腹痛、食欲下降、体重下降和上消化道出血等症状。Dawso于1963年曾提出原发性胃恶性淋巴瘤的诊断标准至今仍然沿用：①无表浅淋巴结肿大；②白细胞总数及分类均正常；③胸片中未见纵隔有肿大淋巴结；④在手术时除胃肠道受累部位及区域淋巴结外，无其他肉眼所见的侵犯；⑤肝及脾正常。胃MALT淋巴瘤的来源相当于正常淋巴组织的边缘带B淋巴细胞。瘤细胞表面和胞质表达免疫球蛋白(多为19m)。免疫球蛋白呈泛B抗原阳性：CD19、CD20、CD35、CD79a阳性，而CD5、 CD10、 BCL-2和周期素Dl为阴性[4]。Ig基因重排分析可以从DNA水平确定增殖细胞的单克隆性，甚至可以敏感而精确地在亚临床、亚病理阶段检出恶性克隆，可用于活检标本的检测。
该病例病理结果具有上述胃MALT淋巴瘤的病理特点，但有浅表淋巴结及腹膜后淋巴结肿大，且临床表现不典型，起初误诊为进展期胃癌，免疫组化检查仍未能确诊，最后经作IgH基因重排确诊为胃MALT淋巴瘤，可见基因学诊断在该病的诊断中具有重要的价值，是诊断胃MALT淋巴瘤的较佳方法，对于临床表现不典型、与胃癌和胃溃疡不易鉴别、经病理和免疫组化等其他方法未能排除胃MALT淋巴瘤的病例，应及时作IgH基因重排以明确诊断。
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[参考文献]
[1] Isaacson P，Wright DH. M alignant lymphoma of mucosa-associated lym- phoid tissue. A distinctive Type of B-cell lymphoma[J]. Cancer，1983，52：1410-1416.
[2] 胡伏莲，周殿元. 幽门螺杆菌感染的基础与临床[M]. 北京:中国科技出版社，2002：179.
[3] 杨东华，房殿春. 消化系肿瘤诊断与治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：264-268.
[4] De Jong D，Boot H，van Heerde P，et al. Histological grading in gastric ly- mphoma： pretreatment criteria and clinical relevance[J]. Gastroenterology，2005，104(3)：532-540.
(收稿日期：2009-03-09), 百拇医药(王宗武 张永宏)