精索静脉介入栓塞在治疗精索静脉曲张中的应用
[摘要] 目的 探讨经皮穿刺导管法精索内静脉栓塞治疗精索静脉曲张的临床运用。方法 采用seldinger技术，右侧股静脉穿刺插管选择超选择至左侧精索内静脉，手推5～10mL照影剂，根据照影栓查结论，选择恰当的栓塞部位，经导管注入碎粒明胶海绵，后送入弹簧栓塞。结果 术后24h阴囊不适坠胀感消失。随访3～12个月，曲张的精索静脉均消失，弹簧圈栓塞位置及形态无变化。结论 经皮导管法栓塞治疗精索静脉曲张，成功率高，病人痛苦少，并发症少，术后12h即可活动。
[关键词] 精索静脉； 曲张； 栓塞
[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)13-158-02
精索静脉曲张是男性青壮年常见病，传统治疗均手术治疗，随着介入放射学的迅速发展，经皮穿刺导管法介入栓塞精索静脉已逐步应用于临床，我院2002年1月～2008年1月收治10例，取得满意效果，报道如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料
本组10例，年龄18～28岁，平均23岁，病变均发生在左侧，临床症状明显，专科检查，患侧阴囊松弛下垂，表面可见静脉扩张，阴囊内可扪及蚯蚓状曲张血管团。多普勒超声检查，在站立位时阴囊左侧上方探到静脉血管曲张。
1.2 方法
病人平卧，采用seldinger技术，经皮穿刺右侧股静脉5F-cobra导管沿下腔静脉到达左侧肾静脉，旋转导管头，使其向下并来回移动寻找，必要时注射少量造影剂观察精索静脉开口，并借助导丝将导管送入精索静脉内，手推5～10mL造影剂，仔细观察精索静脉的解剖结构以及曲张程度和分支情况，选择恰当栓塞部位。如无分支则将导管送到骶髂关节缘，近侧有分支则将导管送置至分支起始部下方，远侧有分支则将导管送置至汇合部上方。先用明胶海绵1～2块，剪成2mm×2mm大小碎粒，浸泡在5～10mL造影剂中，搅拌后分2～3次电视下缓缓注入，并嘱病人做valsava氏动作，以便栓塞剂充分进入精索静脉下段，然后根据精索静脉粗细选择相应大小弹簧圈及部位，经同一导管用导丝将弹簧圈推置于精索内静脉内，栓塞后将导管退至精索静脉上端，再造影观察栓塞情况，栓塞效果满意，退出导管，穿刺部位压迫止血5～10min加压包扎后送入病房。
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2 结果
术后24h，阴囊不适坠胀感消失，曲张的静脉较前空虚，随访3～12个月，临床症状均消失，阴囊迂曲扩张的静脉丛视诊消失，触诊不明显。多普勒超声检查，原有血管音均消失，拍片复查，弹簧圈位置固定形态良好。
3 讨论
3.1 病因及诊断
引起精索静脉曲张的原因有先天性解剖因素及后天性因素，精索内静脉瓣膜发育不良或缺陷，易导致静脉血逆回、淤滞、长期淤滞而引起静脉曲张。左侧精索内静脉相对比右侧长，且成直角注入左侧肾静脉，血液回流阻力较大；左侧肾静脉行经肠系膜上动脉和腹主动脉之间极易受压；同时，左侧精索静脉还容易受到充满大便的乙状结肠的压迫，造成血液回流受阻，这些都是左侧精索静脉曲张发生率较高的解剖学因素。右侧精索静脉斜行直接入下腔静脉，下腔静脉压力低，血流快，可促进右侧精索内静脉回流，故此，临床上少发生右侧精索静脉曲张。精索静脉曲张的检查诊断有很多新方法，精索静脉逆行造影是诊断精索静脉曲张的最直观的方法，它可查明病因及部位曲张程度以及侧支循环和血液逆流情况，正确指导治疗。
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3.2 精索内静脉栓塞与手术治疗比较
3.2.1 精索静脉曲张传统的方法是手术高位结扎。由于精索静脉解剖变异大，常易漏扎而失败，据Vagda等报告术后复发率达10%～25%。经皮导管法精索内静脉栓塞是通过造影全面了解血管的栓塞解剖情况，且栓塞治疗时栓塞剂混合造影剂一同注入，能有效地栓塞曲张静脉主干及其分支，大大减少术后的复发率，故疗效明显优于手术高位结扎。同时避免了麻醉和手术给病人造成的痛苦，也避免了因手术造成阴囊水肿，血肿等并发症。即使是没能栓塞成功的病例，通过造影为手术结扎提供了可靠依据，减少了手术结扎的盲目性[1，2]。
3.2.2 与腹腔镜精索静脉腹膜后高位结扎术比较，腹腔镜的手术术式更加复杂，不易将精索动静脉分离，经常将动静脉一起结扎，易引起同侧睾丸缺血或萎缩，费用相比都差不多。总之，经皮导管法是血管腔内操作，损伤组织少，并发症少，复发率低等优点。从本组治疗效果来看，疗效满意。
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3.3 栓塞剂选择与应用
精索静脉常用栓塞材料包括：(1)血管硬化剂，如无水酒精，5%鱼肝油酸钠等，此类栓塞剂可造成血管内皮及血管壁的损害，破坏血液成分，使其在局部形成血栓，引起永久栓塞。(2)明胶海绵，属中期栓塞剂，血管栓塞后14～19d开始吸收，3个月可完全吸收再通，不宜单独使用；(3)弹簧圈和可脱落球囊，可永久栓塞精索静脉主干，但易遗漏小分支而引起复发，故宜与明胶海绵或硬化剂同时使用。本组6例均采用明胶海绵加弹簧钢圈栓塞，栓塞范围大，效果佳，又很安全，随访无后遗症及并发症，无毒副作用等发生。
3.4 操作时注意事项及体会
精索静脉栓塞虽有许多优越性，但操作技术是在血管腔内进行，应引起重视[3，4]：(1)根据解剖特点，右股静脉是髂总静脉的延续、较短，左侧稍长，导管进入后不易控制，影响成功率，加之穿刺右股静脉较左股静脉操作更为方便快捷灵活，故穿刺点应选择右侧。(2)操作中避免过早进导丝入精索静脉，防止血管痉挛引起导丝再入困难。(3)运用弹簧圈栓塞时应当注意：若精索内静脉近端呈“Y”形改变，栓塞的部位应在“V”以下，若精索内静脉远端有2～3条分支应在所有分支汇合点以上栓塞，并将所有分支都完全栓塞。(4)运用5%鱼肝油酸钠栓塞时，严格掌握用药剂量及栓塞血管长度，下端不应超过内环平面，上端不应反流至肾静脉，防止硬化剂作用引起精索炎及肾静脉损伤。(5)因精索静脉血管壁薄，插管操作动作应轻柔，少用或不用直头导丝及硬导丝，防止损伤静脉内膜或造成穿孔。(6)术中注意防护患者睾丸，避免接受过量X线照射。(7)精索静脉与肾静脉交汇处变异甚多，术前应备有多种形状导管或备电水壶以便导管塑形来满足术中需要。
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本组10例患者行经皮穿刺导管法介入栓塞治疗后临床症状均消失，且操作简便，成功率高，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 吴恩惠，刘玉清，贺能树. 介入治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，1994：358-360.
[2] 单鸿，罗鹏飞，李彦豪. 临床介入治疗学[M]. 广州：广东科学技术出版社，1997：234-237.
[3] 李宝炽，胡景黔. 精索内静脉栓塞术治疗精索静脉曲张[J]. 中华泌尿外科杂志，1988，4(3)：240-242.
[4] 万向荣，张炳海. 导管法栓塞曲张的精索静脉[J]. 实用放射学杂志，1993，9(5)：22-24.
(收稿日期：2009-03-16), http://www.100md.com(佘春平 张先云)
[关键词] 精索静脉； 曲张； 栓塞
[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)13-158-02
精索静脉曲张是男性青壮年常见病，传统治疗均手术治疗，随着介入放射学的迅速发展，经皮穿刺导管法介入栓塞精索静脉已逐步应用于临床，我院2002年1月～2008年1月收治10例，取得满意效果，报道如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料
本组10例，年龄18～28岁，平均23岁，病变均发生在左侧，临床症状明显，专科检查，患侧阴囊松弛下垂，表面可见静脉扩张，阴囊内可扪及蚯蚓状曲张血管团。多普勒超声检查，在站立位时阴囊左侧上方探到静脉血管曲张。
1.2 方法
病人平卧，采用seldinger技术，经皮穿刺右侧股静脉5F-cobra导管沿下腔静脉到达左侧肾静脉，旋转导管头，使其向下并来回移动寻找，必要时注射少量造影剂观察精索静脉开口，并借助导丝将导管送入精索静脉内，手推5～10mL造影剂，仔细观察精索静脉的解剖结构以及曲张程度和分支情况，选择恰当栓塞部位。如无分支则将导管送到骶髂关节缘，近侧有分支则将导管送置至分支起始部下方，远侧有分支则将导管送置至汇合部上方。先用明胶海绵1～2块，剪成2mm×2mm大小碎粒，浸泡在5～10mL造影剂中，搅拌后分2～3次电视下缓缓注入，并嘱病人做valsava氏动作，以便栓塞剂充分进入精索静脉下段，然后根据精索静脉粗细选择相应大小弹簧圈及部位，经同一导管用导丝将弹簧圈推置于精索内静脉内，栓塞后将导管退至精索静脉上端，再造影观察栓塞情况，栓塞效果满意，退出导管，穿刺部位压迫止血5～10min加压包扎后送入病房。
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2 结果
术后24h，阴囊不适坠胀感消失，曲张的静脉较前空虚，随访3～12个月，临床症状均消失，阴囊迂曲扩张的静脉丛视诊消失，触诊不明显。多普勒超声检查，原有血管音均消失，拍片复查，弹簧圈位置固定形态良好。
3 讨论
3.1 病因及诊断
引起精索静脉曲张的原因有先天性解剖因素及后天性因素，精索内静脉瓣膜发育不良或缺陷，易导致静脉血逆回、淤滞、长期淤滞而引起静脉曲张。左侧精索内静脉相对比右侧长，且成直角注入左侧肾静脉，血液回流阻力较大；左侧肾静脉行经肠系膜上动脉和腹主动脉之间极易受压；同时，左侧精索静脉还容易受到充满大便的乙状结肠的压迫，造成血液回流受阻，这些都是左侧精索静脉曲张发生率较高的解剖学因素。右侧精索静脉斜行直接入下腔静脉，下腔静脉压力低，血流快，可促进右侧精索内静脉回流，故此，临床上少发生右侧精索静脉曲张。精索静脉曲张的检查诊断有很多新方法，精索静脉逆行造影是诊断精索静脉曲张的最直观的方法，它可查明病因及部位曲张程度以及侧支循环和血液逆流情况，正确指导治疗。
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3.2 精索内静脉栓塞与手术治疗比较
3.2.1 精索静脉曲张传统的方法是手术高位结扎。由于精索静脉解剖变异大，常易漏扎而失败，据Vagda等报告术后复发率达10%～25%。经皮导管法精索内静脉栓塞是通过造影全面了解血管的栓塞解剖情况，且栓塞治疗时栓塞剂混合造影剂一同注入，能有效地栓塞曲张静脉主干及其分支，大大减少术后的复发率，故疗效明显优于手术高位结扎。同时避免了麻醉和手术给病人造成的痛苦，也避免了因手术造成阴囊水肿，血肿等并发症。即使是没能栓塞成功的病例，通过造影为手术结扎提供了可靠依据，减少了手术结扎的盲目性[1，2]。
3.2.2 与腹腔镜精索静脉腹膜后高位结扎术比较，腹腔镜的手术术式更加复杂，不易将精索动静脉分离，经常将动静脉一起结扎，易引起同侧睾丸缺血或萎缩，费用相比都差不多。总之，经皮导管法是血管腔内操作，损伤组织少，并发症少，复发率低等优点。从本组治疗效果来看，疗效满意。
, 百拇医药
3.3 栓塞剂选择与应用
精索静脉常用栓塞材料包括：(1)血管硬化剂，如无水酒精，5%鱼肝油酸钠等，此类栓塞剂可造成血管内皮及血管壁的损害，破坏血液成分，使其在局部形成血栓，引起永久栓塞。(2)明胶海绵，属中期栓塞剂，血管栓塞后14～19d开始吸收，3个月可完全吸收再通，不宜单独使用；(3)弹簧圈和可脱落球囊，可永久栓塞精索静脉主干，但易遗漏小分支而引起复发，故宜与明胶海绵或硬化剂同时使用。本组6例均采用明胶海绵加弹簧钢圈栓塞，栓塞范围大，效果佳，又很安全，随访无后遗症及并发症，无毒副作用等发生。
3.4 操作时注意事项及体会
精索静脉栓塞虽有许多优越性，但操作技术是在血管腔内进行，应引起重视[3，4]：(1)根据解剖特点，右股静脉是髂总静脉的延续、较短，左侧稍长，导管进入后不易控制，影响成功率，加之穿刺右股静脉较左股静脉操作更为方便快捷灵活，故穿刺点应选择右侧。(2)操作中避免过早进导丝入精索静脉，防止血管痉挛引起导丝再入困难。(3)运用弹簧圈栓塞时应当注意：若精索内静脉近端呈“Y”形改变，栓塞的部位应在“V”以下，若精索内静脉远端有2～3条分支应在所有分支汇合点以上栓塞，并将所有分支都完全栓塞。(4)运用5%鱼肝油酸钠栓塞时，严格掌握用药剂量及栓塞血管长度，下端不应超过内环平面，上端不应反流至肾静脉，防止硬化剂作用引起精索炎及肾静脉损伤。(5)因精索静脉血管壁薄，插管操作动作应轻柔，少用或不用直头导丝及硬导丝，防止损伤静脉内膜或造成穿孔。(6)术中注意防护患者睾丸，避免接受过量X线照射。(7)精索静脉与肾静脉交汇处变异甚多，术前应备有多种形状导管或备电水壶以便导管塑形来满足术中需要。
, 百拇医药
本组10例患者行经皮穿刺导管法介入栓塞治疗后临床症状均消失，且操作简便，成功率高，值得临床推广。
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[2] 单鸿，罗鹏飞，李彦豪. 临床介入治疗学[M]. 广州：广东科学技术出版社，1997：234-237.
[3] 李宝炽，胡景黔. 精索内静脉栓塞术治疗精索静脉曲张[J]. 中华泌尿外科杂志，1988，4(3)：240-242.
[4] 万向荣，张炳海. 导管法栓塞曲张的精索静脉[J]. 实用放射学杂志，1993，9(5)：22-24.
(收稿日期：2009-03-16), http://www.100md.com(佘春平 张先云)