不典型心肌梗死临床诊治分析
[摘要] 目的 探讨不典型心肌梗死临床特征。方法 对我院2004年12月～2008年12月35例AMI患者的临床资料进行回顾性分析。结果 以胃肠道为主要表现,上腹痛伴恶心、呕吐首诊误诊为胃炎4例、胆囊炎2例、消化性溃疡1例、胃穿孔1例、后经心电图心肌酶学检查确诊为急性下壁梗死6例,后壁梗死3例,前壁梗死1例;以胸闷、气短、咳嗽、咳痰、喘息、双肺干湿啰音为主要特征误诊为支气管哮喘5例,左心衰竭2例;以急性呼吸困难为主要表现者误诊为肺炎10例;误诊颈部痛、咽喉痛2例;咳嗽、喘息、休克为表现而无任何疼痛症状2例;心悸为表现心律失常1例。结论 临床医生应对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异有足够认识,对疑似急性心肌梗死的病人应立即进行常规心电监测和心肌酶学动态性观察,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。
[关键词] 不典型心肌梗死; 误诊
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-184-02
急性心肌梗死(AMI)是内科急危症之一,是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,并发血管腔内血栓形成。起病急骤,病情凶险,临床表现形式多样,可发生多种严重的并发症,若不及时诊断和治疗,其病死率很高。现就我院2004年12月～2008年12月收治的35例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者中,男25例,女10例;年龄42～82岁,平均62岁。无明显发病诱因者20例,有诱因者15例(其中情绪激动8例、劳累3例,暴食2例,用力排便2例)。既往史:高脂血症22例,动脉粥样硬化症12例,冠心病17例,高血压病26例,肺心病3例,心律失常2例,慢性胃炎2例。
1.2 临床表现
以急性呼吸困难或气短、咳嗽、胸闷、不能平卧等为主要表现者15例;以上腹痛、恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现者8例;以胸闷、气短、咳嗽、咳痰、喘息、双肺干湿啰音为主诉者7例;以低血压休克为明显异常体征者3例;以意识障碍为突出表现者2例;
1.3 心电图改变
无明显ST段抬高15例,其中下壁AMI 6例,前间壁5例,广泛前壁1例,延缓出现梗死图形3例。均为下壁AMI。常规导联不显示梗死图形10例,为正后壁AMI,10例前间壁AMI起病即出现梗死图形。仅ST-T变化,无Q波3例,5例心内膜下,3例下壁再梗。原有梗死图形消失2例,首次前间壁,第2次下壁AMI,V1、V2Q波消失,出现r波[1]。从发病到确诊时间为12～115h。
1.4 误诊情况
以胃肠道为主要表现,上腹痛伴恶心、呕吐首诊误诊为胃炎4例、胆囊炎2例、消化性溃疡1例、胃穿孔1例、后经心电图心肌酶学检查确诊为急性下壁梗死6例,后壁梗死3例,前壁梗死1例;以胸闷、气短、咳嗽、咳痰、喘息、双肺干湿啰音为主要特征误诊为支气管哮喘5例,左心衰竭2例;以急性呼吸困难或气短、咳嗽、胸闷、不能平卧等为主要表现者误诊为肺炎10例;误诊颈部痛、咽喉痛2例;咳嗽、咳痰、喘息、休克为主要表现而无任何疼痛症状2例;心悸为主要表现心律失常1例。
2 讨论
2.1 误诊原因
忽略了心力衰竭、心律失常、休克是不典型AMI的常见症状;Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、完全性左束支传导阻滞、B型预激综合征改变了心室除极方向,可掩盖心肌梗死的心电图特征;老年患者神经敏感性差,感觉迟钝,且合并多种慢性病,从而掩盖了原发病症;以急性脑血管病变为首发症状者,老年患者高危因素与AMI共有,或因其表述障碍,不能提供有效资料而漏诊;老年患者以疼痛部位为主诉,忽略了消化系统症状为AMI常见症状,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;忽略了部分患者疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方而出现该部位放射痛[1];忽略了支配咽部的感觉神经部分来自迷走神经,而它同时也是心神经丛的组成部分,部分心肌缺血患者可表现为咽部不适或疼痛。因心肌梗死患者发病年龄往往较大,多为老年人,因缺乏典型的胸痛症状易造成误诊,其原因可能与老年心肌植物神经功能变性,痛阈增高,以及敏感性、反应性差有关,或患者自身不能表述其疼痛而误诊;老年人如有严重心律失常、心力衰竭、脑血管意外,这类患者往往因其他症状比较严重而掩盖其疼痛症状;症状轻微,梗死面积小,合并糖尿病损害感觉神经及冠状动脉粥样硬化使管腔逐渐闭塞有关;临床医师未能就患者的症状进行全面考虑和综合分析[2];心肌梗死因多数为老年患者,他们大多患有多种慢性疾病,如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、消化道慢性疾病等,当发生心肌梗死时,往往会重视原疾病而忽视心肌梗死的可能性,临床医生往往只重视疾病的症状,使临床思路狭窄,不能分析患者的具体情况,忽视了一些重要的信息,造成误诊。
2.2 心电图不典型
描记心电图过早,无明显ST段抬高,心电图表现不明显或心电图导联不充分,仅做12导联不能全面反映实际情况,过早否定AMI,导致误诊。心电图演变无病理性Q波或非ST段提高型无典型心电图表现,轻率否定AMI,因此对于怀疑心肌梗死患者,应行导联心电图,并动态观察心电图,并结合心肌酶学等方面的检测[3]。临床上有相当一部分AMI症状、心电图表现不典型,易漏诊、误诊,要早期诊断AMI,必须提高诊断意识,在中老年患者中发生任何症状,均应想到AMI可能,应及时描记18导联心电图,检验心肌酶指标,结合临床症状,心电图改变及酶学检查,降低漏诊、误诊率,达到早诊断、早治疗,改善患者预后,降低病死率。
2.3 误诊预防
对于以下情况即使无胸痛也应想到AMI的可能:以心力衰竭、心律失常、休克为主症,特别是既往有高血压、冠心病、糖尿病的老人;以脑血管病变为首发症状,特别是高龄患者。对于以消化道系统症状、颈肩背疼痛、上肢不适、下颌疼痛、牙痛或咽喉痛为主症的,特别是中老年高血压、冠心病患者,应警惕不典型AMI的存在[4]。上述情况下均须常规行心电图及心肌酶谱检查,必要时查肌钙蛋白,以免误诊或漏诊。
综上所述,导致AMI误诊的原因一般是老人的痛阈提高,心肌梗死后其心排血量降低,加上颈动脉窦反射迟钝、脑部血流障碍、脑缺氧,痛觉更易丧失;冠状动脉逐渐狭窄,使疼痛症状减弱;心肌缺血的范围小而持续时间较长,向血中释放的致痛物质少,不足以引起疼痛;老年人合并糖尿病,其交感神经病变使痛觉传入冲动受阻疼痛丧失;临床医生应对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异有足够认识,对疑似急性心肌梗死的病人应立即进行常规心电监测和心肌酶学动态性观察,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。
[参考文献]
[1] 李民. 非典型心肌梗死58例误诊分析[J]. 中国现代医生,2007,18(45): 132.
[2] 曾群. 不典型心肌梗死14例临床分析[J]. 新医学学刊,2008,7(5):1108.
[3] 袁红. 不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J]. 中国误诊学杂志,2008,10(8):6908-6909.
[4] 宋玉明. 不典型心肌梗死30例临床分析[J]. 中国社区医师,2008,11(10):56.
(收稿日期:2009-04-07), 百拇医药(牛长斌)
[关键词] 不典型心肌梗死; 误诊
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-184-02
急性心肌梗死(AMI)是内科急危症之一,是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,并发血管腔内血栓形成。起病急骤,病情凶险,临床表现形式多样,可发生多种严重的并发症,若不及时诊断和治疗,其病死率很高。现就我院2004年12月～2008年12月收治的35例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者中,男25例,女10例;年龄42～82岁,平均62岁。无明显发病诱因者20例,有诱因者15例(其中情绪激动8例、劳累3例,暴食2例,用力排便2例)。既往史:高脂血症22例,动脉粥样硬化症12例,冠心病17例,高血压病26例,肺心病3例,心律失常2例,慢性胃炎2例。
1.2 临床表现
以急性呼吸困难或气短、咳嗽、胸闷、不能平卧等为主要表现者15例;以上腹痛、恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现者8例;以胸闷、气短、咳嗽、咳痰、喘息、双肺干湿啰音为主诉者7例;以低血压休克为明显异常体征者3例;以意识障碍为突出表现者2例;
1.3 心电图改变
无明显ST段抬高15例,其中下壁AMI 6例,前间壁5例,广泛前壁1例,延缓出现梗死图形3例。均为下壁AMI。常规导联不显示梗死图形10例,为正后壁AMI,10例前间壁AMI起病即出现梗死图形。仅ST-T变化,无Q波3例,5例心内膜下,3例下壁再梗。原有梗死图形消失2例,首次前间壁,第2次下壁AMI,V1、V2Q波消失,出现r波[1]。从发病到确诊时间为12～115h。
1.4 误诊情况
以胃肠道为主要表现,上腹痛伴恶心、呕吐首诊误诊为胃炎4例、胆囊炎2例、消化性溃疡1例、胃穿孔1例、后经心电图心肌酶学检查确诊为急性下壁梗死6例,后壁梗死3例,前壁梗死1例;以胸闷、气短、咳嗽、咳痰、喘息、双肺干湿啰音为主要特征误诊为支气管哮喘5例,左心衰竭2例;以急性呼吸困难或气短、咳嗽、胸闷、不能平卧等为主要表现者误诊为肺炎10例;误诊颈部痛、咽喉痛2例;咳嗽、咳痰、喘息、休克为主要表现而无任何疼痛症状2例;心悸为主要表现心律失常1例。
2 讨论
2.1 误诊原因
忽略了心力衰竭、心律失常、休克是不典型AMI的常见症状;Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、完全性左束支传导阻滞、B型预激综合征改变了心室除极方向,可掩盖心肌梗死的心电图特征;老年患者神经敏感性差,感觉迟钝,且合并多种慢性病,从而掩盖了原发病症;以急性脑血管病变为首发症状者,老年患者高危因素与AMI共有,或因其表述障碍,不能提供有效资料而漏诊;老年患者以疼痛部位为主诉,忽略了消化系统症状为AMI常见症状,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;忽略了部分患者疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方而出现该部位放射痛[1];忽略了支配咽部的感觉神经部分来自迷走神经,而它同时也是心神经丛的组成部分,部分心肌缺血患者可表现为咽部不适或疼痛。因心肌梗死患者发病年龄往往较大,多为老年人,因缺乏典型的胸痛症状易造成误诊,其原因可能与老年心肌植物神经功能变性,痛阈增高,以及敏感性、反应性差有关,或患者自身不能表述其疼痛而误诊;老年人如有严重心律失常、心力衰竭、脑血管意外,这类患者往往因其他症状比较严重而掩盖其疼痛症状;症状轻微,梗死面积小,合并糖尿病损害感觉神经及冠状动脉粥样硬化使管腔逐渐闭塞有关;临床医师未能就患者的症状进行全面考虑和综合分析[2];心肌梗死因多数为老年患者,他们大多患有多种慢性疾病,如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、消化道慢性疾病等,当发生心肌梗死时,往往会重视原疾病而忽视心肌梗死的可能性,临床医生往往只重视疾病的症状,使临床思路狭窄,不能分析患者的具体情况,忽视了一些重要的信息,造成误诊。
2.2 心电图不典型
描记心电图过早,无明显ST段抬高,心电图表现不明显或心电图导联不充分,仅做12导联不能全面反映实际情况,过早否定AMI,导致误诊。心电图演变无病理性Q波或非ST段提高型无典型心电图表现,轻率否定AMI,因此对于怀疑心肌梗死患者,应行导联心电图,并动态观察心电图,并结合心肌酶学等方面的检测[3]。临床上有相当一部分AMI症状、心电图表现不典型,易漏诊、误诊,要早期诊断AMI,必须提高诊断意识,在中老年患者中发生任何症状,均应想到AMI可能,应及时描记18导联心电图,检验心肌酶指标,结合临床症状,心电图改变及酶学检查,降低漏诊、误诊率,达到早诊断、早治疗,改善患者预后,降低病死率。
2.3 误诊预防
对于以下情况即使无胸痛也应想到AMI的可能:以心力衰竭、心律失常、休克为主症,特别是既往有高血压、冠心病、糖尿病的老人;以脑血管病变为首发症状,特别是高龄患者。对于以消化道系统症状、颈肩背疼痛、上肢不适、下颌疼痛、牙痛或咽喉痛为主症的,特别是中老年高血压、冠心病患者,应警惕不典型AMI的存在[4]。上述情况下均须常规行心电图及心肌酶谱检查,必要时查肌钙蛋白,以免误诊或漏诊。
综上所述,导致AMI误诊的原因一般是老人的痛阈提高,心肌梗死后其心排血量降低,加上颈动脉窦反射迟钝、脑部血流障碍、脑缺氧,痛觉更易丧失;冠状动脉逐渐狭窄,使疼痛症状减弱;心肌缺血的范围小而持续时间较长,向血中释放的致痛物质少,不足以引起疼痛;老年人合并糖尿病,其交感神经病变使痛觉传入冲动受阻疼痛丧失;临床医生应对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异有足够认识,对疑似急性心肌梗死的病人应立即进行常规心电监测和心肌酶学动态性观察,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。
[参考文献]
[1] 李民. 非典型心肌梗死58例误诊分析[J]. 中国现代医生,2007,18(45): 132.
[2] 曾群. 不典型心肌梗死14例临床分析[J]. 新医学学刊,2008,7(5):1108.
[3] 袁红. 不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J]. 中国误诊学杂志,2008,10(8):6908-6909.
[4] 宋玉明. 不典型心肌梗死30例临床分析[J]. 中国社区医师,2008,11(10):56.
(收稿日期:2009-04-07), 百拇医药(牛长斌)