抑郁症患者在基层医院内科门诊误诊的临床分析
[摘要] 目的 探讨抑郁症患者在基层医院内科门诊的就诊特点、误诊原因和应对措施。方法 用CCMD-3抑郁症的诊断标准对63例误诊抑郁症患者作临床分析和药物治疗,以SDS量表评定疗效。结果 误诊的抑郁症患者均以躯体症状为主诉在内科门诊就诊,病程3个月以上。抑郁自评量表SDS评分结果平均(51.3±5.7)分。常见的误诊诊断有神经衰弱、冠心病或心绞痛、病毒性心肌炎、消化道溃疡或慢性胃炎、更年期综合征、老年性痴呆等,单纯的内科治疗不理想,抗抑郁药有效,总显效率为79.3%。结论 提高基层医院医生对抑郁症的认识是避免误诊、使抑郁症患者得到及时有效治疗的关键。
[关键词] 抑郁障碍; 内科门诊; 误诊; 治疗学
[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-142-02
我国改革开放以来,随着人们工作及生活节奏的加快,生活方式的改变,心理障碍的人群也逐年增加,抑郁障碍的发病率呈上升趋势,已成为医院最常见的心理疾病之一,也是危害人类健康的严重疾病。许多抑郁患者常以躯体症状为主诉到综合医院就诊,造成误诊,延误了治疗,给患者带来严重的精神和经济损失。作者收集了我院2004年1月～2008年8月期间内科门诊63例被误诊的抑郁症患者进行临床分析和药物治疗,探讨抑郁症的误诊原因和应对措施。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择内科门诊抑郁症患者63例,其中男20例,女43例;年龄21～68岁,平均(34.0±7.5)岁。文化程度:文盲10例,小学12例,中学26例,大学15例。职业:农民5例,工人26例,干部23例,其他9例。误诊情况:63例患者均因躯体症状为主诉首次就诊或多次复诊于基层医院内科门诊,被误诊为内科其他疾病,误诊为神经衰弱21例,冠心病或心绞痛发作10例、病毒性心肌炎4例,消化道溃疡或慢性胃炎12例,慢性肠炎3例,更年期综合征6例,窦性心动过速4例,老年性痴呆2例,慢性咽炎1例。
1.2 诊断标准
符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版,CCMD- 30)[1]中有关抑郁、焦虑和躯体形式障碍的症状、病程和排除标准对非神经系统疾病所致临床症状的患者进行诊断和分类。
, 百拇医药
1.3 排除诊断
误诊的63例患者均做ECG、彩超、三大常规、肝肾功能检查。疑为冠心病、心绞痛的患者做运动平板试验及动态心电图检查。疑为消化道溃疡或慢性胃炎的患者做了胃镜检查。疑为慢性肠炎的患者做了电子纤维镜检查,结果均被排除。
1.4 测试方法
按照抑郁自评量表SDS(20项),对评定对象1周以内的感受根据实际情况独立完成量表的自我评定,由专人检查确定无遗漏。对文盲和文化水平较低的评定者逐项解读测试内容,不带任何暗示。
1.5 治疗方法
63例患者首选支持性心理治疗,1次/周,4周为一疗程。同时服用药物治疗,其中18例患者口服帕罗西汀(赛乐特)(国药准字H10950043,中美天津史克制约有限公司)20mg/d,16例患者口服多塞平(国药准字H37020797,山东仁和堂药业有限公司)100mg/d,17例患者口服氟西汀(百忧解)(国药准字J23,美国礼来公司)20mg/d,12例患者口服文拉法辛(怡诺思)(国药准字20060015,爱尔兰惠氏制药有限公司)75mg/d,以上药物均服用12周,前2周内酌情加用阿普唑仑(国药准字H31021282,上海医药有限公司)0.4～0.8mg或艾司唑仑2mg qn。
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1.6 疗效评定
以SDS量表于治疗前、后分别评分。疗效评定以评分的减分率≥75%为痊愈,50%～74%为显效,25%～49%为进步,< 25%为无效。以痊愈和显效计算总显效率。随时记录服用抗抑郁药物后出现的不良反应。
1.7 统计学处理
所有计量数据采用t检验。
2 结果
63例患者治疗前SDS评分(53.31±4.37)分,抗抑郁药物治疗5周后SDS评分(35.31±3.64)分,和治疗前相比有显著性差异(P < 0.01)。其中症状明显好转,临床痊愈7例,显效43例,总显效率为79.3%。进步8例,无效5例。不良反应:治疗中23例出现轻微的头晕、口干、恶心、中上腹不适、食欲减退、体重减轻、腹泻、血压升高等不良反应。其中多虑平9例,氟西汀7例,帕罗西汀5 例,文拉法辛2例,整个治疗过程中未见明显的毒副作用。三大常规、ECG、肝肾功能检查未见明显异常。
, 百拇医药
3 讨论
抑郁症具有高发病率、高致残率、高疾病负担的特点[2]。心理障碍在各类医院就诊患者中是十分常见的疾病,2003年WHO调查了世界15个不同国家或地区内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%,中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%,明显低于其他国家平均水平(55.6%)[3]。中国医学会近期发布的数据表明12家三级甲等综合医院抑郁症诊断率为5.5%～15.8%,治疗率为3.6%～15.8%。Bridges等对综合医院的500例初诊患者调查发现,当患者以慢性躯体不适为主诉时,抑郁症的漏诊率达48%[4]。
由于患者文化背景、教育程度及个人生活习惯差异,对健康与疾病概念的片面理解,心理卫生知识的缺乏,对抑郁症的描述也有所不同,许多抑郁症患者将情绪低落引起的头痛、头晕和失眠归为内科疾病所致,往往到内科门诊就医或首诊[5]。而不愿或拒绝去专科就诊,给诊断增添了困难,加上基层医院医务人员缺乏对抑郁症诊断知识技巧的培训、传统的生物医学模式、习惯用已发现的躯体疾病或辅助检查异常来解释患者的临床症状等因素,导致患者得不到正确的诊断和及时有效的治疗。此类患者仅有少数转精神专科医院诊治,使综合医院遇到的抑郁症患者比精神专科更为普遍[6]。非精神科医生往往没有足够时间或忽略询问心理疾病的病史,在开展心理咨询方面,基层医院内科门诊与社会的发展有一定的差距。与精神专科医院会诊的联络机制尚不完善,贻误了患者的治疗时机。没有考虑到潜在的情感障碍,造成误诊,致使病情迁延不愈或进一步加重,出现自杀观念或行为异常。
, http://www.100md.com
综合医院患者中各种类型的心理障碍高达25%～35%,其中以抑郁为主要表现者占第一位[7]。抑郁症的典型症状包括情绪低落,睡眠障碍,思维缓慢,意志行为降低。抑郁症患者并非只是情感症状,躯体化症状相当多见,躯体症状是抑郁症发作的最早期症状,也是一些患者主要的或惟一的主诉。而且以躯体症状主诉的抑郁症患者其就诊途径和对疾病的认识有其一定的特征。本组63例被误诊的患者均以躯体症状为主诉就诊于内科各相关专科,而且都进行了各种检查和治疗,症状无改善,所有的患者均有睡眠障碍,经抗抑郁药物治疗后症状明显缓解;最初症状的改善是睡眠障碍的好转,随着睡眠的改善,其他的躯体症状也逐渐得到缓解,总有效率为79.3%。因此,对有睡眠障碍的患者应警惕与精神因素有关。由于患者担心药物副作用,认为药物疗效不好,对诊断不认可,对疾病易复发性及治疗的持续性不了解,家庭和社会支持差,患者的病耻感加上经济等原因,未通知医生便自行停药,所以本组有41例抑郁症患者在停止治疗5～7周内症状复发,复发率为65.0%。所以加快基层医院、特别是边远贫困地区的基层医院精神心理科的建设步伐,提高基层医院医生对抑郁症的认识和谈话方式,提高患者家庭的关注和就医依从性、社会的支持,才是减少和避免误诊使抑郁症患者得到及时有效治疗的关键。
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总之,基层医院医生在治疗躯体疾病时必须提高对抑郁症的警惕性,善于识别以躯体症状为主诉的抑郁症,提高识别率,对疗效不佳者要考虑是否存在抑郁障碍,尤其对有睡眠障碍的患者,注意了解与精神及躯体因素的关系,及时转心理咨询或精神病专科,使其得到合理的治疗从而提高临床治愈率。精神病专科医院应适应医学模式和服务模式的转变,加强与基层医院的学术沟通、对全社会的宣传教育,以加深人们对心理卫生知识的了解。培养健康的心理素质,出现心理卫生问题要及时求助,及时治疗。重视和提高心理障碍的诊断及治疗,提高依从性,减少复发减轻个人和国家医疗资源,迫在眉睫。
[参考文献]
[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M]. 第3版. 济南:山东科学技术出版社,2001:83-115.
[2] 张明园. 21世纪中国精神医学的思考[J]. 上海精神医学,2000,12:1-2.
, http://www.100md.com
[3] 姚道远,龚震命. 综合性医院中抑郁症及躯体化症状的研究[J]. 四川精神卫生,1998,11:85-87.
[4] 任清涛,路英智,田明萍,等. 以躯体不适为主要症状的抑郁症误诊分析[J]. 中国神经精神疾病杂志,2001,27(6):453-454.
[5] 王颖丽,李秋丽. 综合医院心理门诊三种精神障碍的躯体症状调查[J].中国心理卫生杂志,2006,20:411-412.
[6] 张振. 躯体疾病背景下的抑郁[J]. 中国心理卫生杂志,1993,4:167.
[7] 曹红,雷征霖,洪晓军,等. 神经科门诊抑郁症伴躯体症状分析[J]. 中国神经精神疾病杂志,2001,27(3):214-215.
(收稿日期:2009-03-21), http://www.100md.com(张琰萍 李龙斌)
[关键词] 抑郁障碍; 内科门诊; 误诊; 治疗学
[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-142-02
我国改革开放以来,随着人们工作及生活节奏的加快,生活方式的改变,心理障碍的人群也逐年增加,抑郁障碍的发病率呈上升趋势,已成为医院最常见的心理疾病之一,也是危害人类健康的严重疾病。许多抑郁患者常以躯体症状为主诉到综合医院就诊,造成误诊,延误了治疗,给患者带来严重的精神和经济损失。作者收集了我院2004年1月～2008年8月期间内科门诊63例被误诊的抑郁症患者进行临床分析和药物治疗,探讨抑郁症的误诊原因和应对措施。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择内科门诊抑郁症患者63例,其中男20例,女43例;年龄21～68岁,平均(34.0±7.5)岁。文化程度:文盲10例,小学12例,中学26例,大学15例。职业:农民5例,工人26例,干部23例,其他9例。误诊情况:63例患者均因躯体症状为主诉首次就诊或多次复诊于基层医院内科门诊,被误诊为内科其他疾病,误诊为神经衰弱21例,冠心病或心绞痛发作10例、病毒性心肌炎4例,消化道溃疡或慢性胃炎12例,慢性肠炎3例,更年期综合征6例,窦性心动过速4例,老年性痴呆2例,慢性咽炎1例。
1.2 诊断标准
符合中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版,CCMD- 30)[1]中有关抑郁、焦虑和躯体形式障碍的症状、病程和排除标准对非神经系统疾病所致临床症状的患者进行诊断和分类。
, 百拇医药
1.3 排除诊断
误诊的63例患者均做ECG、彩超、三大常规、肝肾功能检查。疑为冠心病、心绞痛的患者做运动平板试验及动态心电图检查。疑为消化道溃疡或慢性胃炎的患者做了胃镜检查。疑为慢性肠炎的患者做了电子纤维镜检查,结果均被排除。
1.4 测试方法
按照抑郁自评量表SDS(20项),对评定对象1周以内的感受根据实际情况独立完成量表的自我评定,由专人检查确定无遗漏。对文盲和文化水平较低的评定者逐项解读测试内容,不带任何暗示。
1.5 治疗方法
63例患者首选支持性心理治疗,1次/周,4周为一疗程。同时服用药物治疗,其中18例患者口服帕罗西汀(赛乐特)(国药准字H10950043,中美天津史克制约有限公司)20mg/d,16例患者口服多塞平(国药准字H37020797,山东仁和堂药业有限公司)100mg/d,17例患者口服氟西汀(百忧解)(国药准字J23,美国礼来公司)20mg/d,12例患者口服文拉法辛(怡诺思)(国药准字20060015,爱尔兰惠氏制药有限公司)75mg/d,以上药物均服用12周,前2周内酌情加用阿普唑仑(国药准字H31021282,上海医药有限公司)0.4～0.8mg或艾司唑仑2mg qn。
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1.6 疗效评定
以SDS量表于治疗前、后分别评分。疗效评定以评分的减分率≥75%为痊愈,50%～74%为显效,25%～49%为进步,< 25%为无效。以痊愈和显效计算总显效率。随时记录服用抗抑郁药物后出现的不良反应。
1.7 统计学处理
所有计量数据采用t检验。
2 结果
63例患者治疗前SDS评分(53.31±4.37)分,抗抑郁药物治疗5周后SDS评分(35.31±3.64)分,和治疗前相比有显著性差异(P < 0.01)。其中症状明显好转,临床痊愈7例,显效43例,总显效率为79.3%。进步8例,无效5例。不良反应:治疗中23例出现轻微的头晕、口干、恶心、中上腹不适、食欲减退、体重减轻、腹泻、血压升高等不良反应。其中多虑平9例,氟西汀7例,帕罗西汀5 例,文拉法辛2例,整个治疗过程中未见明显的毒副作用。三大常规、ECG、肝肾功能检查未见明显异常。
, 百拇医药
3 讨论
抑郁症具有高发病率、高致残率、高疾病负担的特点[2]。心理障碍在各类医院就诊患者中是十分常见的疾病,2003年WHO调查了世界15个不同国家或地区内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%,中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%,明显低于其他国家平均水平(55.6%)[3]。中国医学会近期发布的数据表明12家三级甲等综合医院抑郁症诊断率为5.5%～15.8%,治疗率为3.6%～15.8%。Bridges等对综合医院的500例初诊患者调查发现,当患者以慢性躯体不适为主诉时,抑郁症的漏诊率达48%[4]。
由于患者文化背景、教育程度及个人生活习惯差异,对健康与疾病概念的片面理解,心理卫生知识的缺乏,对抑郁症的描述也有所不同,许多抑郁症患者将情绪低落引起的头痛、头晕和失眠归为内科疾病所致,往往到内科门诊就医或首诊[5]。而不愿或拒绝去专科就诊,给诊断增添了困难,加上基层医院医务人员缺乏对抑郁症诊断知识技巧的培训、传统的生物医学模式、习惯用已发现的躯体疾病或辅助检查异常来解释患者的临床症状等因素,导致患者得不到正确的诊断和及时有效的治疗。此类患者仅有少数转精神专科医院诊治,使综合医院遇到的抑郁症患者比精神专科更为普遍[6]。非精神科医生往往没有足够时间或忽略询问心理疾病的病史,在开展心理咨询方面,基层医院内科门诊与社会的发展有一定的差距。与精神专科医院会诊的联络机制尚不完善,贻误了患者的治疗时机。没有考虑到潜在的情感障碍,造成误诊,致使病情迁延不愈或进一步加重,出现自杀观念或行为异常。
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综合医院患者中各种类型的心理障碍高达25%～35%,其中以抑郁为主要表现者占第一位[7]。抑郁症的典型症状包括情绪低落,睡眠障碍,思维缓慢,意志行为降低。抑郁症患者并非只是情感症状,躯体化症状相当多见,躯体症状是抑郁症发作的最早期症状,也是一些患者主要的或惟一的主诉。而且以躯体症状主诉的抑郁症患者其就诊途径和对疾病的认识有其一定的特征。本组63例被误诊的患者均以躯体症状为主诉就诊于内科各相关专科,而且都进行了各种检查和治疗,症状无改善,所有的患者均有睡眠障碍,经抗抑郁药物治疗后症状明显缓解;最初症状的改善是睡眠障碍的好转,随着睡眠的改善,其他的躯体症状也逐渐得到缓解,总有效率为79.3%。因此,对有睡眠障碍的患者应警惕与精神因素有关。由于患者担心药物副作用,认为药物疗效不好,对诊断不认可,对疾病易复发性及治疗的持续性不了解,家庭和社会支持差,患者的病耻感加上经济等原因,未通知医生便自行停药,所以本组有41例抑郁症患者在停止治疗5～7周内症状复发,复发率为65.0%。所以加快基层医院、特别是边远贫困地区的基层医院精神心理科的建设步伐,提高基层医院医生对抑郁症的认识和谈话方式,提高患者家庭的关注和就医依从性、社会的支持,才是减少和避免误诊使抑郁症患者得到及时有效治疗的关键。
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总之,基层医院医生在治疗躯体疾病时必须提高对抑郁症的警惕性,善于识别以躯体症状为主诉的抑郁症,提高识别率,对疗效不佳者要考虑是否存在抑郁障碍,尤其对有睡眠障碍的患者,注意了解与精神及躯体因素的关系,及时转心理咨询或精神病专科,使其得到合理的治疗从而提高临床治愈率。精神病专科医院应适应医学模式和服务模式的转变,加强与基层医院的学术沟通、对全社会的宣传教育,以加深人们对心理卫生知识的了解。培养健康的心理素质,出现心理卫生问题要及时求助,及时治疗。重视和提高心理障碍的诊断及治疗,提高依从性,减少复发减轻个人和国家医疗资源,迫在眉睫。
[参考文献]
[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M]. 第3版. 济南:山东科学技术出版社,2001:83-115.
[2] 张明园. 21世纪中国精神医学的思考[J]. 上海精神医学,2000,12:1-2.
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[3] 姚道远,龚震命. 综合性医院中抑郁症及躯体化症状的研究[J]. 四川精神卫生,1998,11:85-87.
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[6] 张振. 躯体疾病背景下的抑郁[J]. 中国心理卫生杂志,1993,4:167.
[7] 曹红,雷征霖,洪晓军,等. 神经科门诊抑郁症伴躯体症状分析[J]. 中国神经精神疾病杂志,2001,27(3):214-215.
(收稿日期:2009-03-21), http://www.100md.com(张琰萍 李龙斌)