肺表面活性物质救治早产儿肺透明膜病108例并发症分析
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[摘要] 目的 探讨肺表面活性物质救治早产儿肺透明膜病的并发症情况。方法 统计本院新生儿科2005年1月~2008年12月期间应用肺表面活性物质救治的108例早产儿肺透明膜病患儿主要并发症,按患儿来源分为Ⅰ组(外院转入)、Ⅱ组(本院产科),比较并发症的变化。结果 108例肺表面活性物质治疗的早产儿肺透明膜病患儿并发肺炎32例,PDA 28例,IVH 25例,心力衰竭16例,肺出血16例,气漏15例,NEC 13例。两组比较并发肺炎、肺出血、气漏有显著差异(P<0.05),IVH、NEC、PDA、心力衰竭发生率Ⅱ组下降,差异不显著。结论 有肺透明膜病高危因素的早产儿出生后应密切监护,早期肺表面活性物质应用,联合完善的呼吸支持及不断改进的诊疗技术水平,可以减少并发症,提高健康成活率。
[关键词] 早产儿;透明膜病;并发症;肺表面活性物质
[中图分类号] R563[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-157-02
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新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease of newbron,NHMD),主要发生于早产儿,因肺泡表面活性物质(PS)缺乏导致进行性肺泡萎缩,临床上以生后不久进行性呼吸困难为主要表现,并发症多,死亡率高。随着PS替代疗法和呼吸支持的进展,新生儿重症监护技术的不断改进,存活率显著提高。我们通过对2005年1月～2008年12月在本院新生儿科应用肺表面活性物质救治的108例早产儿肺透明膜病患儿主要并发症进行分析,期望加强对并发症的防治,提高患儿的健康成活率。
1资料与方法
1.1一般资料
108例有9例系双胞胎(2对双胞胎同时发病),男87例,女21例;本院产科转入61例,外院急诊转入47例;胎龄28～32周48例、32～35周50例、35～37周10例,出生体重低于1000g 2例、1000～1500g 37例、>1500g 69例,剖宫产57例、自然分娩38例、臀位产9例、胎头吸引2例、产钳助产2例。1分钟阿氏评分≥8分者55例、4～7分44例、≤3分9例,X线胸片分级:Ⅰ级21例、Ⅱ级55例、Ⅲ级26例、Ⅳ级6例;具有肺透明膜病高危因素[1]≥3个者88例、<3个者20例。固尔苏应用时间:日龄<2h 41例(预防性治疗5例)、2～6h 43例、>6h 24例,单剂给药97例、2剂给药11例。给药时血气分析pH值<7.25者39例、≥7.25者69例,合并低体温29例,低血糖35例,高血糖4例,新生儿贫血13例,低蛋白血症67例,新生儿感染17例,先心病5例,肾功能不全32例,病理性黄疸20例,电解质紊乱63例(高钾、低钠、低钙)。母亲患妊高征29例、前置胎盘18例、胎膜早破21例、糖尿病9例,产前激素正规预防者17例、不正规预防24例、未预防67例。108例患儿按来源分为Ⅰ组(外院转入)、Ⅱ组(本院产科),Ⅰ组47例,Ⅱ组61例,其胎龄、出生体重、日龄、临床表现、X线征等在两组间均无统计学差异。
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1.2临床诊断
所有病例均结合病史、临床表现及X线胸片,符合新生儿肺透明膜病诊断[2]。排除吸入综合征、湿肺、膈疝、宫内感染性肺炎、肺出血等。
1.3治疗
①PS治疗固尔苏(curosurf),是从猪肺匀浆中提取的天然肺表面活性物质,由意大利凯西制药公司生产。时间:诊断后应用。剂量:(100~200)mg/kg,4～6h后依据病情考虑重复应用[1]。使用方法:清理呼吸道后,经气管导管注入,给药后行复苏囊通气5~10min,使PS在肺内均匀分布。②辅助通气治疗所有病例确诊后使用CPAP机(Infant Flow NCPAP System,EME,英国),根据病情及时转常频机械通气(MV)治疗。③一般治疗所有患儿入院后常规保暖、畅通气道,严密监测生命体征及血生化指标、血气分析、及时对症支持治疗(纠正酸中毒、贫血、低蛋白血症、预防感染、保护心脑肾等重要脏器的功能、维持内环境稳定)。
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1.4观察指标
主要并发症:肺炎、肺出血、气漏、脑室内出血(IVH)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、动脉导管未闭(PDA)、心力衰竭。
1.5统计学处理
所有数据采用相对数表示,统计处理采用卡方检验。
2结果
2.1存活率
108例固尔苏治疗早产儿肺透明膜病患儿最终存活96例(88.9%),死亡5例,放弃治疗7例。其中Ⅰ组存活38例(80.85%),Ⅱ组存活58例(95.08%),两组比较,有统计学差异(χ2=5.44,P<0.05)。两组患儿行有创机械通气病例分别是Ⅰ组21例(44.68%),Ⅱ组7例(11.48%),经卡方检验有显著性差异(χ2=15.24,P<0.01)。
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2.2并发症
108例早产儿RDS并发肺炎32例,PDA 28例,IVH 25例,心力衰竭16例,肺出血16例,气漏15例,NEC 13例。两组并发症比较结果见表1。
3讨论
并发症是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同,但在发病机制上有密切关系[3]。早产儿肺透明膜病因PS缺乏导致进行性肺泡及小气道萎陷,临床上生后不久出现进行性呼吸困难,导致低氧血症和高碳酸血症以及酸中毒,进一步影响PS的合成,形成恶性循环,引起一系列的并发症(脑室内出血、肺炎、心力衰竭、肺部气漏、肺出血、动脉导管开放、氧中毒等),不利于早产儿肺透明膜病的治疗和预后。PS替代疗法是目前国内外公认的NHMD有效治疗方法,治疗后的并发症各家报道不一。为了保证在存活率提高的同时患儿有良好生存质量,减少甚至避免并发症的发生成为新生儿科临床医护人员关注的重点。
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早产儿肺透明膜病主要对其呼吸系统造成损伤,由于肺的不成熟,出生后不久即表现出呼吸困难,诊疗中容易出现肺炎、气漏、肺出血等并发症。随着PS临床广泛应用,呼吸系统并发症发生率降低[4]。肺炎的发生与气道管理及机械通气相关性大,肺气漏发生主要与机械通气有关,肺出血发生的相关因素较多。本院产儿两科加强了HMD高危因素的筛查告知,及时与患儿家长沟通,争取在发病第一时间应用PS+NCPAP;不断改进PS给药的操作流程,防治院内感染发生,及时有效地控制了病情进展。本资料108例患儿中,肺炎发生率29.63%,肺出血14.81%,气漏13.89%,两组对照比较,Ⅱ组呼吸系统并发肺炎、肺出血及气漏的发生率明显下降,差异有显著性(P<0.05)。两组患儿行有创机械通气病例分别是Ⅰ组21例(44.68%),Ⅱ组7例(11.48%),有显著性差异(P<0.01)。两组患儿用氧浓度及时下调至40%,其他机械通气的参数(PEEP、PIP、RR、FLOW)也得到及时下调,机械通气时间和用氧时间缩短,很好地防止了氧中毒,急性期后BPD的发生率分别是4.25%、3.28%。说明出生后正规复苏和及时的PS应用以及合理的辅助通气可以更进一步地降低HMD患儿呼吸系统并发症。
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随着PS应用和呼吸支持技术的提高,呼吸系统外的并发症成为治疗HMD成功与否的关键因素。本组资料108例患儿IVH发生率23.15%,PDA发生率25.93%,心力衰竭发生率14.81%,NEC发生率12.04%,与相关报道一致。两组资料对比,Ⅱ组患儿PDA、IVH、心力衰竭、NEC发生率下降,但意义不显著。这些一方面得益于本科采取早期NCPAP+PS治疗HMD后患儿呼吸窘迫的临床症状改善迅速,病情达稳定时间明显缩短,有创机械通气的上机率显著下降,呼吸系统外主要脏器功能受损减轻[5];另外我们加强病情监护,注重患儿水电解质平衡的管理,严格记录出入量,做到液体疗法的个体化,保护了心、肺、脑、肾、胃肠等重要器官功能;注意胃肠道管理,适时给予非营养性吸吮和微量喂养,促进消化道的发育及功能成熟,尽快达全胃肠道营养,增强免疫,减少感染发生率。
我们回顾分析PS救治的108例早产儿NRDS病历资料,结果显示108例患儿最终存活96例(88.9%),其中Ⅰ组存活38例(80.85%),Ⅱ组存活58例(95.08%),两组成活率均显著提高,对比差异显著。分析原因与本院产科组病情告知早、家长配合PS治疗及时有关;同时生后保暖、复苏、转运等护理管理也很重要。因此我们主张对高危HMD因素的胎儿产前实行宫内转运到有救治条件的医疗单位,产后加强病情监控、及时的PS替代治疗和呼吸支持阻断病情进展,注意综合治疗维持内环境稳定,可减少并发症,提高患儿健康成活率。
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[参考文献]
[1] 甘小庄,宋国维. 欧洲和加拿大肺表面活性物质临床应用指南和建议[J]. 新生儿科杂志,2005,20(6):189-193.
[2] 金汉珍. 新生儿呼吸窘迫综合征[M]. ∥金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2003:421-427.
[3] 潘祥林. 临床诊断的内容和格式[M]. ∥陈文彬,潘祥林,康熙雄,等.诊断学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:582-583.
[4] 罗先琼,周晓光,潘力. 新生儿呼吸窘迫综合征应用肺表面活性物质治疗后并发症的对照研究[J]. 中国当代儿科杂志,2003,5(1):31-34.
[5] 杨树杰,易海英,王艳华,等. 早期持续正压通气联合肺表面活性物质治疗早产儿肺透明膜病疗效评价[J]. 中国新生儿科杂志,2008,23(4):239-240.
(收稿日期:2009-09-25), 百拇医药(杨树杰 易海英 徐 舒 邓香兰 王艳华)