前路手术治疗胸腰椎爆裂骨折伴截瘫73例(2)
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3讨论
3.1前路手术的适应证和禁忌证
对脊柱不稳定性骨折大多数学者主张手术治疗。McAfee认为前中柱损伤,后柱无破坏者属稳定性骨折,前中后三柱均遭受损伤者为不稳定性骨折[2];有神经损伤的胸腰椎骨折被归为不稳定性骨折。手术的目的是彻底解除神经压迫,重建并维持脊柱正常的序列及稳定性,为神经功能的恢复创造条件;手术分为后路、前路及前后路联合等方法。Eichholz等[3]的生物力学测试结果表明,与单纯前路植骨固定或单纯多节段后路固定相比,前后路联合固定不能增加稳定性;单纯多节段后路固定比单纯前路植骨固定更稳定。因此,如果椎管前方需要直接减压则选择前路手术;如不需要直接减压则选择后路手术;前后路联合手术可用于相邻双节段骨折或三柱损伤。McLain[4]等研究认为,椎管受压面积T11、T12>35%、L1>45%、L2>55%时有显著性脊髓损伤的危险。这可作为前路手术减压的参考指标,但骨块对神经组织最大挤压程度往往发生在暴力作用的瞬间,起码不小于CT显示的程度,所以应综合各种检查、患者的症状体征及医师的技术实施个体化的手术。笔者认为前路手术对不全瘫更为适用,下列情况可作为其适应证:①前柱压缩>40%,后柱结构完整伴截瘫的爆裂骨折;②椎管前方压迫>35%伴神经功能障碍者;③陈旧性胸腰椎骨折不全瘫、慢性疼痛伴后凸畸形后路手术难以矫正者;④后路手术后椎管前方有致压物伴有神经压迫症状者。以下情况应视为其禁忌证:①术前MRI证实脊髓完全横断者;②脊柱后柱明显断裂者,如需前路减压则应联合后路固定;③明显骨质疏松患者。
3.2前路手术需注意
①由于右侧有肝脏、下腔静脉等的阻挡,一般选用左侧入路。笔者认为在前路手术中保持患者绝对侧卧位相当重要,可减少减压时对脊髓的损伤并有助于确定置入螺栓和螺钉时的正确方向。②距上下椎体后缘及上下缘胸椎5mm、腰椎8mm处钻孔,平行于终板,与额状面呈向前0°～10°角拧入螺栓,与额状面呈向后0°～10°角通过垫圈拧入前侧螺钉,螺栓及螺钉均穿透双侧骨皮质,不能进入椎管及椎间盘,钢板不能影响椎间盘的活动;由于椎体上小下大,本组于上位螺栓和螺钉处放置适当的垫圈及植骨以保证钢板与脊柱中轴线平行,增加内固定的稳定性,防止产生脊柱侧弯 ......
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