心脏再同步化治疗减少继发性二尖瓣反流的机制研究
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1.3 统计学处理
应用SPSS11.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(χ±s)表示。起搏前后各参数的比较采用配对t检验。应用单变量和多变量线性回归来确定最佳的二尖瓣反流变化的预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
CRT半年后应用NYHA心功能分级来评估患者为有反应者和无反应者。6例(27%)NYHA分级为Ⅰ级、14例(64%)为Ⅱ级，只有2例(9%)为Ⅲ级。除1例患者外，其余患者的NYHA心功能均降低1级或以上[从(3.4±0.5)降低至(1.8±0.6)，P<0.01]。
2.2 左室形态及收缩功能
CRT术后左室收缩期的长轴和短轴内径均减小，左室收缩期的球形化程度降低。二尖瓣关闭点向心尖移位导致的瓣下收缩减少程度在CRT后降低了(1.78±1.4)mm(25%)。CRT后二尖瓣环直径亦轻微缩小。CRT后左室整体收缩功能得到提高，LVEF升高了(2.2±1.9)%(6%)。见表1。
2.3 二尖瓣反流
所有患者的继发性二尖瓣反流均为中心性反流，在基础窦性心律状态下的二尖瓣反流严重程度分级是轻度4例(18%)、中度14例(64%)、重度4例(18%)。CRT后轻、中、重度继发性二尖瓣反流的例数分别为8、9和0例。7例(41%)患者的二尖瓣反流分级在CRT后降低了至少1级。基础状态下于舒张期出现轻度二尖瓣反流的3例(14%)患者在CRT后其舒张期反流均消失。
2.4 左室同步性
CRT术后长轴方向上左室内部的同步性得到了提高。6个基底节段的最大时间延迟减少了(39±40)ms(61%)；长轴速度的不同步性降低了(0.27±0.31)(31%)，使左室长轴收缩功能更加协调；心室间的同步性得到显著改善。基底段的收缩速度亦有所提高，但未达到统计学差异。见表2。
2.5 相关性
左室长轴的平均收缩期血流速度的提高与二尖瓣反流程度的降低呈负相关(r＝-0.67，P<0.05)。多变量线性相关显示长轴同步性提高、长轴平均收缩期速度加快和左室整体收缩功能提高三者结合可最有力地预测二尖瓣反流程度的降低(r＝0.80，P<0.05)，模型中去除的参数有长轴速度变异和二尖瓣环直径。
3 讨论
继发性二尖瓣反流是严重心衰的一个重要并发症，可引起肺动脉高压和容量负荷增加，反过来可引起左室重构。此外，它还是缺血性和非缺血性心衰患者不良预后的标志[3]。心衰患者出现继发性二尖瓣反流的主要机制是由于左室球形化改变，致使乳头肌向心尖方向和外侧移位导致瓣叶受到过度牵引，使收缩期瓣叶接合带的宽度变小，从而引发了二尖瓣反流[6]。瓣环扩张似乎与继发性二尖瓣反流无关，因为实验性模型显示瓣环扩张需达到很严重程度(扩张1.7倍)，才会产生二尖瓣接合不足而导致二尖瓣反流[7]，这是由于二尖瓣瓣叶面积大于瓣环面积，两者之比大于2。
本研究显示了CRT可通过协调左室收缩、提高左室收缩功能、改变左室几何形状(降低左室球形化程度)减轻继发性二尖瓣反流。一项研究[8]结果显示心衰合并左束支传导阻滞患者行双室起搏治疗后继发性二尖瓣反流迅速减少，其效应与左室dP/dt升高直接相关，可能是收缩更加协调的结果。然而，他们没有发现起搏后左室形态的显著变化。在其研究中术后二尖瓣反流程度要重于本研究的结果，这可能是由于他们研究的是起搏治疗后即刻患者的状况，而我们是在患者起搏治疗一段时间后进行研究，此时二尖瓣反流的减少可能是由于左室负性重构引起。另有研究[9]显示CRT可通过增加左室收缩协调性、减少二尖瓣反流来改善心脏功能。但均未关注左室和二尖瓣形态学的改变是继发性二尖瓣反流减少的重要机制。
本研究显示CRT后左室同步性的改善提高了左室长轴收缩功能，同时改变了左室几何形态，是与二尖瓣反流程度相关的重要因素。然而，CRT后二尖瓣反流程度虽然显著减轻了，但反流孔仍然很大，提示我们治疗严重心衰合并二尖瓣反流的病例可能还需要结合其他方法才会更加有效。
本研究应用了组织多普勒来测量心室内和心室间的同步性，此方法对于起搏后即刻和一段时间后心肌运动时相的评估都很可靠。本研究中CRT后6个基底节段左室长轴收缩速度更加协调，而且速度更为均匀，增加了LVEF。同时显示了二尖瓣叶的关闭力量的增加对于减少二尖瓣反流亦起重要作用。
局限性：本研究样本量较小，有待进一步积累。此外，本研究的临床价值还有待于长期随访证实。
[参考文献]
[1] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med，2005，352(15)：1539-1549.
[2] Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J]. N Engl J Med，2004，350(21)：2140-2150.
[3] McGee EC Jr. Should moderate or greater mitral regurgitation be repaired in all patients with LVEF <30%? Surgery, mitral regurgitation, and heart failure: the valves are all repairable but the patients are not[J]. Circ Heart Fail，2008，1(4)：285-289.
[4] Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K，et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons[J] ......
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