32例大面积Ⅲ度烧伤断层浅筋膜创面皮肤移植术治疗体会
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2.3 两组患者在手术时间、植皮成活率和创面愈合时间方面的比较
将两组患者在手术时间、植皮成活率和创面愈合时间等方面进行比较，发现两组间无统计学差异(P>0.05)。结果见表2。
3 讨论
采用深筋膜创面皮肤移植术处理Ⅲ度烧伤创面是行之有效的一种传统的手术方法，该方法将坏死组织和尚存生机的皮下组织全部予以切除，方法简便，安全可靠，但是由于一并去除了健康的脂肪组织，往往使得创面愈合后在美观和功能方面都大打折扣。
断层浅筋膜创面皮肤移植术以往主要应用于深Ⅱ度烧伤创面的手术治疗，但是近年来也有部分地区开始将其应用于Ⅲ度烧伤创面的治疗，并取得了不错的治疗效果。因此我院从2006年6月开始也在传统的手术方法上做了改进，逐步采用断层浅筋膜创面皮肤移植术治疗Ⅲ度烧伤患者，取得了良好的疗效。与深筋膜创面皮肤移植相比，由于该方法保留了具有生机的浅筋膜组织，所以使创面愈合后基本能保持较为饱满的外形，并且使皮肤移植处的破溃发生率明显减少，关节处的功能恢复质量也得到了明显的提高。尤其是对四肢创面，该术式能基本保持原有的肢体对称性以及静脉回流状态。同时，在手术时间、植皮成活率以及创面愈合总体时间等方面两种术式并无明显的差异，因此我们可以认为采纳断层浅筋膜创面皮肤移植术能获得比深筋膜创面皮肤移植术更好的治疗效果。
以往认为严重烧伤的早期坏死组织与具有生机的皮下组织的交界区往往处于血管形成的起步阶段，再加上局部组织水肿严重，皮下组织血运较差，使得烧伤创面会成为机体病原菌感染的主要来源[1]，因此多主张对大面积深度烧伤患者尽早去除坏死组织并进行有效的创面覆盖，在实际操作中就往往将血运较差的浅筋膜予以切除，然后行深筋膜创面皮肤移植术。但是最近的动物实验研究表明，在小型猪Ⅲ度烧伤后的48h行削痂断层浅筋膜创面异体皮移植术3～5d后，异体皮成活，虽然并发了轻度的排斥反应，但是3d后在浅筋膜创面层移植床部位还是发现有肉芽组织的初步形成，5d后甚至可见毛细血管长入异体真皮并与其原血管吻接，这些都表明移植的皮片与移植床部位的血运是可以得到重建的，并且使用免疫组化或者电镜检查可以观察到新生肉芽组织中血管内皮细胞丰富，成纤维细胞和肌成纤维细胞也已出现，移植部位总体上呈现出蛋白合成旺盛和功能活跃的现象。该实验说明随着烧伤后时间的推移，皮下组织中较为浅层的血管中的内皮细胞开始不断增生，从而导致微血管和肉芽组织的形成以及血运的重建[2]。另外也有研究表明，如果能够保留浅筋膜脂肪组织，其中的脂肪细胞在植皮过程中可以发挥重要的作用。已证实，脂肪细胞可以分泌数十种生长因子和细胞因子，参与创面修复， 促进皮片成活和创面愈合[3，4]，所以浅筋膜中的脂肪组织对于植皮成活率从理论上讲是具有很大的帮助的，因此对于烧伤患者而言，只要患处的脂肪组织血运良好，在手术过程中我们就应该予以保留，这也是Ⅲ度烧伤患者可以采用断层浅筋膜创面皮肤移植术的原因所在。另外，由于保留了健康的脂肪组织，使得真皮层中的纤维束得以分散于各个脂肪柱之间， 脂肪柱也可向上伸展直至真皮下方， 从而使两者相互交织在一起，保留了正常的结构组织，使之没有遭到进一步的破坏损伤[5，6]， 且由于完整的保存了真皮及其浅筋膜的组织框架， 所以手术后的皮片在厚度、弹性、耐磨性以及柔韧性等方面均较传统的植皮手术有很大的改善[7]。
总之，深度烧伤患者创面采用断层浅筋膜创面皮肤移植术相比于传统的切痂深筋膜创面皮肤移植术，由于保留了浅筋膜的脂肪组织而具有诸多的优点，尤其是在创面愈合后肢体对称性、功能及静脉回流等方面具有明显的优势，其近、远期效果均明显优于切痂深筋膜创面皮肤移植术疗法，是传统的切痂植皮手术的理想替代疗法。
[参考文献]
[1] 杨宗城， 黎鳌.烧伤治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006：220-223.
[2] 李绪焜，宋国栋，张新力.实用烧伤外科学[M].济南：山东大学出版社，2006：78.
[3] Ruan H，Zarnowski MJ，Cushman SW， et al. Standard isolation of primary adipose cells from mouse epididymal fat pads induces inflammatory mediators and down-regulates adiocyte genes[J].J Biol Chem，2003，278(48)：45785-45793.
[4] 刘英， 黄晓元，杨兴华.大鼠深度烧伤创面保留变性真皮并覆盖自体皮疗效观察[J]. 中华烧伤杂志， 2005，21(1)： 14-16.
[5] Williams WG，Phillips LG. Pathophysiology of the burn wound ......
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