维持性血液透析治疗糖尿病肾病的临床疗效分析
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1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者的并发症比较
糖尿病肾病组感染57例，心血管疾病53例，低血压48例，脑血管意外42例，总计200例次；非糖尿病组感染41例，心血管疾病35例，低血压28例，脑血管意外21例，总计125例次。两组患者并发生发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组3年后生存率比较以及死亡原因分析
3年后，糖尿病肾病组患者生存32例，生存率为53.3%，非糖尿病组患者生存48例，生存率为80.0%，糖尿病肾病组患者的3年生存率低于非糖尿病肾病组，差异有统计学意义(χ2＝23.117，P＝0.0019，P<0.05)。糖尿病肾病组患者因为感染死亡12例，占42.85%；其次为心血管疾病8例，占28.57%；脑血管疾病5例，占17.86%；其他3例，占10.71%。
3讨论
3.1糖尿病肾病患者的死亡原因分析
糖尿病患者的发病率逐年提高，糖尿病肾病是其主要的并发症，可造成患者死亡，而且糖尿病肾病患者的死亡率要高于非糖尿病肾病患者。许多糖尿病肾病患者死于心血管疾病，包括心肌梗死、冠状动脉疾病以及心力衰竭[4]。由于患者存在糖尿病，因此在进入尿毒症阶段后，糖尿病仍然进展，影响患者脏器的生理、病理过程[5]，造成了其免疫力进一步降低，因此患者出现感染症状很难控制，感染也成为其死亡的原因之一。糖尿病肾病患者的机体往往处于高凝状态，容易发生脑梗死，而且患者常伴有严重的肾性高血压，比较容易发生脑出血而死亡。有资料显示，具有相同血脂、血压水平的血液透析患者，糖尿病肾病患者的死亡率明显高于非糖尿病肾病患者。糖尿病肾病患者在进行血液透析之后，体重增加会引起患者发生左心衰竭，这也是引起其死亡的重要原因，患者出现体重增加后要及时进行超滤脱水。因此临床治疗过程中应严格控制糖尿病肾病患者的血压和血糖，在出现感染症状时要严格控制感染。同时注意改善患者低蛋白血症，防止发生心血管意外；控制透析期间患者的体重，注意血液透析的充分性。糖尿病肾病患者应早期、充分地血液透析，防治相关并发症，进行营养支持。
3.2血液透析时机的选择
糖尿病肾病患者大多存在感染、心衰、全身情况差、存活率不高等特点，因此，应尽早地进行血液透析治疗，一般患者应该在血肌酐>600μmol/min和肌酐清除率在(10～15)mL/min的情况下导入透析。
3.3建立良好的透析血管通路
糖尿病肾病患者大都存在血管病变，给建立血管通路带来了困难，并且动静脉内瘘容易出现闭塞，因此患者的平均寿命缩短。加强血管通路的护理也十分重要，糖尿病肾病患者进行血液透析尽早行动脉内瘘术，内瘘闭塞的患者应尽快准备再次行内瘘手术，内瘘未成熟的患者要求一次穿刺成功，并采用轮流穿刺法，以防止动脉瘤的形成和血管局部狭窄，同时要严格遵守无菌原则，禁止在内瘘侧的肢体上进行静脉输液和静脉输血。教会患者和家属触摸震颤或监听血管杂音；嘱患者经常进行功能锻炼；一旦发生异常，如触摸无震颤或者杂音明显较少和内瘘处疼痛时要采取防护措施[6]，尽量延长内瘘的使用寿命。
3.5并发症的预防
糖尿病肾病患者的主要并发症是心血管病变，如心力衰竭、冠心病、心律失常、高血压[7]，此外还有感染、透析性低血压。糖尿病肾病患者本身存在左心室向心性肥厚、心力衰竭、缺血性心脏病。因此应早期控制患者的血压，以减少心力衰竭和心脏扩大的发生率。此外，由于糖尿病肾病患者的血管调节功能差，在透析过程中容易发生低血压，特别是超过滤的患者可促发或加重心肌缺血的情况，如不及时发现可能会出现心跳骤停。患者在透析期间是一项独立性的危险因素，也是引起其出现心力衰竭的重要原因。因此，必须严格控制患者的体重，易发生低血压的患者可以停用一次降压药，也可以采用高钠序贯透析和低温透析。糖尿病肾病患者易并发感染，主要是肺部感染，这可使患者的透析耐受性降低，也是导致透析不彻底的原因。因此应该积极地控制感染，并且对患者要进行无菌操作。
3.6 患者血糖的控制
血液透析治疗中血糖的波动及高血糖是糖尿病肾病患者的另一个危险因素。糖尿病肾病患者在透析前后血糖变化较大，而且糖尿病肾病患者对低血糖的耐受性较差，因此在接受血液透析之后，胰岛素和口服降糖药物应作出调整，有条件的患者应该自备末梢血糖仪，教会患者每天定时进行血糖监测，及时指导胰岛素和降糖药物的增减，维持患者的血糖在(4.4～7.8)mmol/L。
3.7 营养支持
低蛋白血症是透析患者死亡的另一个独立的因素，饮食干预可以改善血液透析患者的营养状况，加强患者蛋白质和能量的补充[8]。同时要减少冬菇类、橘子和海藻类等含钾的食物，防止患者出现高血钾；同时要补充铁和促红细胞生成素。改善患者贫血及营养状况。
最后鼓励患者增强战胜疾病的信心也是十分必要的。充分地进行血液透析，积极地控制并发症，可以改善患者的临床症状，提高生存率，疗效满意，值得在临床推广。
[参考文献]
[1] 叶任高. 内科学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000：569-570.
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[3] Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA，et a1. Interdialytic weight gain and survival in hemodmysis patients：effects of duration of ESRD and diabetes mellitus[J] ......
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