缓解期重度COPD患者联合使用噻托溴铵与沙美特罗/丙酸氟替卡松的临床研究
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1.3观察指标
嘱患者每隔4周来院复诊，分别于治疗前、治疗4周后、治疗8周后、治疗12周后分别观察下列指标：①圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)调查评分；②功能性运动能力指标：测定6min步行距离(6MWT)；③肺功能指标：观察第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼吸气量占预计值的百分比(FEV1%Pred)；④血气分析；⑤急性加重情况及药物不良反应。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料用(χ±s)表示，组内、组间比较采用t检验；计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后SGRQ总分比较
在随访过程中，23例患者未按照要求复诊或失访，退出本研究；仅133例患者全程接受随访研究，其中观察组82例、对照组51例。两组患者治疗前后SGRQ总分比较如表1所示。观察组治疗4周后、治疗8周后、治疗12周后与治疗前的SGRQ总分比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗8周后、治疗12周后与治疗前的SGRQ总分比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗8周后、治疗12周后，观察组与对照组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。
注：与治疗前比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05
2.2治疗前后6MWT比较
两组患者治疗前后6MWT比较如表2所示。观察组治疗4周后、治疗8周后、治疗12周后与治疗前的6MWT比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗8周后、治疗12周后与治疗前的6MWT比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后、治疗8周后、治疗12周后，观察组与对照组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。
注：与治疗前比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05
2.3治疗前后肺功能比较
两组患者治疗前后FEV1及FEV1%Pred比较分别如表3、表4所示。观察组与对照组分别于治疗8周后、治疗12周后与治疗前的FEV1、FEV1%Pred比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；但观察组与对照组各时间点的FEV1、FEV1%Pred比较，组间均无显著性差异(P>0.05)。
注：与治疗前比较，*P<0.05
2.4治疗前后血气分析指标比较
两组患者治疗前后血气分析指标比较如表5、表6所示。2组患者治疗前后，组内、组间PaCO2比较，均无显著性差异(P>0.05)。两组患者治疗8周后、治疗12周后PaO2与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗8周后、治疗12周后，观察组与对照组PaO2比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。
注：与治疗前比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05
2.5两组患者急性加重住院与药物不良反应比较
观察组急性加重住院为3人次，对照组急性加重住院为8人次，两组比较差异具有统计学意义(χ2＝4.52，P<0.05)。观察组与对照组各1例患者发生轻微的口干反应，可以耐受，未行处理2～3d后症状自行缓解，未影响治疗，其他患者未出现明显的药物副作用。
3讨论
COPD是一种以肺部气流受限为特征的疾病，近年来其患病率呈现逐年上升趋势，给患者和社会带来了沉重的负担。目前，药物仍是COPD治疗的主要手段，糖皮质激素可以有效地抑制气道炎症反应，阻止气道重塑的发生发展[4]。β2受体激动剂是主要作用于肺部小气道的β2肾上腺素受体，可有效松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，有助于减少气道阻力、明显缓解临床症状[5]。舒利迭为沙美特罗与丙酸氟替卡松的混合干粉吸入剂，具有相互协同的作用。沙美特罗为选择性长效β2肾上腺素受体激动剂，与推荐剂量传统的短效β2激动剂相比，沙美特罗可提供更有效的针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，并可产生至少持续12h的支气管扩张作用。吸入推荐剂量的丙酸氟替卡松在肺内产生强效的糖皮质激素抗炎作用，而没有使用全身性皮质激素的副作用[6]。在长期吸入丙酸氟替卡松治疗期间，肾上腺皮质激素的每日分泌量仍保持在正常范围以内。TORCH研究[7]表明，沙美特罗/替卡松粉吸入剂长期规律治疗，对中、重、极重度COPD均可持续改善患者的生活质量，延缓肺功能的进行性下降，降低患者急性加重次数及住院时间。
噻托溴铵为特异选择性抗胆碱能药物，具有毒蕈碱受体亚型M1～M5类似的亲和力，通过选择性阻断气道平滑肌上的M3受体，产生持久的支气管扩张作用，效果强于异丙托溴铵。同时噻托溴铵能减少乙酰胆碱的释放，减轻了M2受体兴奋对支气管扩张的负面效应。历时4年的UPLIFT研究[1]表明，噻托溴铵可显著推迟COPD患者首次急性加重的发生时间，减少急性加重的频次，并降低COPD患者的治疗风险与死亡率，SGRQ显示噻托溴铵可显著而持续地改善患者的健康相关生活质量。临床应用表明，持续1年的给药期内可一直保持其支气管扩张作用，而无耐受现象发生[8]。本研究表明，治疗4～8周后，无论观察组与对照组均显示出一定的临床效果，且观察组优于对照组，治疗后SGRQ总分、6MWT、肺功能、急性加重住院与药物不良反应比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但血气分析指标中，PaCO2未见显著性变化，与苏振诚等[9]、狄松波[10]研究结论基本一致。
综上所述，在常规诊疗措施的基础上，联合使用噻托溴铵与沙美特罗/丙酸氟替卡松治疗缓解期重症COPD患者具有较好的临床疗效，具体表现为SGRQ评分、6min步行距离、肺功能指标等的显著改善，急性加重的缓解以及较高的临床安全性，适宜于缓解期重症COPD患者的长期、持续治疗。
[参考文献]
[1] Tashkin DP，Celli B，Senn S，et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med，2008，359(15)：1543-1554.
[2] 刘绍霞，张国俊，王华启，等. 吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂对慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J]. 国际呼吸杂志，2009，29(3)：129-131.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
[4] Sin DD，Man SF，Marciniuk DD，et al. The effects of fluticasone with or without salmeterol on systemic biomarkers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J] ......
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